PBL个案分析举例
丁先生，54岁，因反复右上腹不适六余年，再发一周,B超发现“胆囊结石、胆囊炎”而住院
T：℃,R18次/分,BP150/90 mmHg,丁先生较肥胖,身体178cm,体重92kg,皮肤巩膜轻度黄染,心(一)肺(一),腹平软,右上腹有压痛,无反跳痛,大小便正常,胃口不佳.
1
.
病史
入院第三天,B超显示胆总管上端扩张,医嘱予以ERCP检查,并于当日下午2PM行ERCP检查,4PM返回病房,BP158/84mmHg,HR84次/分，诉稍腹痛，30分钟后，患者所疼痛3-4分，HR108次/分，查体左上腹压痛轻度肌紧张告知医生，予以强痛定100mg 肌肉注射， st。
2
.
病例问题：
病史中的关键信息有哪些？
皮肤巩膜轻度黄染
右上腹有压痛
胆总管上端扩张
患者行ERCP
ERCP检查后的疼痛
轻度肌紧张
肌注强痛定100mg
3
.
病例问题
丁先生病情发生了什么变化？可能的原因是哪些？
疼痛似乎比先前加剧
轻度肌紧张
可能的原因有：胆瘘、胰瘘、胰腺炎
4
.
ERCP:
十二指肠镜逆行性胰胆管造影术,具有成功率高,影像清楚,并发病少,不受肝功能和凝血机制好坏的影响,在阻黄的鉴别诊断中具有极为重要的价值,同时为胆道术后病发的病例,胰腺痰病的及直接观察胆肠合口等都是一项重要手 段。
5
.
适应症
疑胆道结石症，肝胆管狭窄
疑壶腹部肿瘤，胰腺囊肿，慢性胰腺炎，胆管肿瘤
X线检查成内窥馈检查疑有胃成十二脂肠外固定情压近者。
梗阻性黄疸
6
.
ERCP病人的准备：
造影前一日查CBC，血尿AMY，I皮试，APTT,PT
术前禁食、禁水、禁烟6-8hr
精神紧张者，安定10mg，
呕吐者可用阿托品
7
.
检查后处理：
造影后待咽喉部麻醉作用消失，方可进低脂半流饮食2-3日。
检查后应休息，避免体力劳动
胰管显影者：术后两小时及次晨应查血、尿AMY，如有AMY＞128U ，伴发热，腹痛→按胰腺炎处理。
胆道疼痛：若有黄疸、发热、上腹部疼痛等症状时→按急性胆道感染处理。
8
.
病人情况的评估
止痛剂注射后半小时，护士评估病人的病痛，病人诉疼痛持续4～5分，腹部有压痛，剑突下明显，诉感急促，予以吸O23L/分（鼻导管），抬高床头。
9
.
病例问题
有哪些新的资料？这些资料说明病情是否有变化？
持续加剧的疼痛
腹痛剑突下明显
感到气急
吸O2，抬高床头
这些资料说明患者疼痛加剧，呼吸方面有异常改变
10
.
bl在个案中的应用ppt课件 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
