标准化病例样本1.doc

骨科重点问诊查体病例
病例摘要
场　 　　景：骨外科病房
病人资料：男性,5４岁，司机
主诉:
腰痛二年，加重伴右下肢疼痛十日
现病史：
患者二年前无明显诱因出现腰痛，久坐时加重,休息平卧后缓解，未予系统诊治，自行口服止痛药物治疗，间歇性发作,十天前弯腰持重物后再次出现腰痛，伴有右下肢放射样疼痛，咳嗽时加重，在附近医院检查腰椎cｔ发现腰椎间盘突出，给予牵引理疗等治疗无明显缓解，为明确诊断来我院。病程中饮食尚可,二便正常，睡眠欠佳,体重无明显改变。
既往史：
否认肝炎、结核病史;
否认高血压、冠心病及糖尿病史；
否认外伤史，2年前行右前臂脂肪瘤切除术。
否认药物及食物过敏史；
预防接种史不详。
个人史：
　 生于哈尔滨，未到过疫区；
　 生活规律,不嗜烟酒；
　28岁与一健康女子结婚,育有一子，现年24岁，妻子及儿子健康;
否认工业毒物接触史；
家族史：
否认家族性遗传病史;
否认家族性传染病史。
体　　格 　检 　查
生命体征：T:℃,Ｐ:７6次／分，R:18次／分,BP：1２0／７0mmHｇ
发育正常，营养中等,扶入病室,主诉症状，皮肤粘膜无苍白，浅表淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染；咽无充血，扁桃体无肿大，齿龈无增生;胸骨压痛阴性;双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音;心率76次/分，律整，无杂音；腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及。
专科查体：患者强迫体位,腰部活动明显受限,腰4。５压叩痛阳性,放射痛阳性，可放射至右足跟部，右侧足背皮肤皮肤感觉减退，左下肢直腿抬高试验3０度阳性，右侧足趾背伸肌力明显减退，巴彬斯基征阴性
腰椎cｔ：腰椎4．5间盘水平软组织影突出入椎管内，压迫硬膜囊，偏向于右侧
患者关心的问题
是否必须手术治疗，手术会不会很痛苦，得多长时间能做完，什么时候做？
手术会不会留有什么后遗症?
手术费用情况？
ＳP需扮演的角色任务
接诊地点:骨外科病房
患者描述：模拟年龄５0岁左右，男性, 　 教育水平：大专,
患者的行为态度:表情痛苦,活动费力
SP培训剧本
医生:你好!我是骨外科的住院医生，叫XX，是您的经治医生,我的上级医生是王教授,今后有什么不舒服的可以随时找我.
患者:你好，X医生。
医生：首先我要了解一下你的病情，然后给你做一下体格检查，希望您能配合。
患者:好
医生：请问您叫什么名字？
患者：张某某
医生：多大年纪了
患者：54岁
医生:做什么工作的？
患者：司机
医生：好，那这次是因为怎么不舒服来住院的啊？
患者:腰疼 腿疼
医生：腰疼多长时间了?
患者：腰疼一共有二年了
医生:二年前从没有过腰疼吗?
患者：从没有过
医生：疼痛有原因吗？
患者：坐久了或弯腰时间长了直起来
医生:疼痛怎样能缓解
患者：躺几天就好些了
医生:疼痛部位主要在哪
患者：腰部中间，有时候髋骨也疼
医生:和大小便有关系吗？
患者：没有
医生:大约多久发作一次？
患者：没有规律,累了就犯
医生：那腿疼多久了
患者：十天了
医生:之前有什么原因没有，比如着
凉感冒了之类
患者：十天前是搬东西累到了
医生:哪条腿疼的重
患者:右侧
医生：左侧痛吗
患者：没痛过
医生：腰痛和腿痛有关联吗
患者：有,觉得从腰部往腿上串着痛
医生：什么时候疼的重
患者：打喷嚏和咳嗽时
医生:还有其他不舒服的吗？
患者：有时候觉得脚背麻，脚脖子抬没劲
医生:大小便怎样？
患者:大便有些干燥，小便有点频
医生:还有什么不舒服吗？
患者：这两天不敢平躺
医生:现在自己能走路吗?
患者：能,就是觉得腰总往一侧弯
医生：还有什么不舒服的吗?
患者:没有了
医生：那你在哪里看过病吗？
患者:之前在我家附近医院看过，说是间盘突出,做了几天牵引不减轻，今天就来这里了
医生：那你吃过什么药没有啊?
患者:吃了点止痛药，没见好
医生:那有病这段时间吃饭怎么样?
患者：吃饭还可以
医生：睡觉怎么样?
患者：睡觉不太好,姿势不对疼得厉害,睡得不好
医生：体重有改变吗?
患者：没觉得有太大改变
医生：我来总结一下你这次得病的情况,你看有什么遗漏没有,你是二年前无明显诱因出现腰痛，久坐时加重，休息平卧后缓解，自行口服止痛药物治疗,间歇性发作，十天前弯腰持重物后再次出现腰痛,伴有右下肢放射样疼痛，咳嗽时加重，有时候觉得脚背麻，脚脖子抬没劲,在附近医院检查腰椎ct发现腰椎间盘突出，给予牵引理疗等治疗无明显缓解，故来我院，对吗？
患者：对
医生：以上是我对你这次有病情况的了解，下面我要了解一下你过去的健康状况
患者:好的
医生：以