门诊病历书写规范-课件(PPT讲稿).ppt

门诊病历书写规范济宁市第一人民医院质量+服务医院竞争力医疗质量,永恒不变的话题医生工作站进院出院就诊检查、治疗门诊医疗文书门(急)诊病历书写基本要求 (急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,应包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。 (急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象学检查资料等。 、真实、准确、及时、完整、规范。 (急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水, 不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。门(急)诊病历书写基本要求 、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ,应当按照规范要求改正, 并在修改处签属名字和时间。 。因抢救急诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记,并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。门(急)诊病历书写分类?首诊记录:首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊,内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。复诊记录?患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录,可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果,病情变化,药物反应等,特别注意新出现的症状及其可能原因, 避免用“病情同前”字样。体检可重点进行,复查上次发现的阳性体征,并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断, 诊断改变者则需写诊断。对三次复诊仍未明确诊断者,当班医师应及时请上级医师会诊或收住院治疗。留观记录?应在门(急)诊病历续页中书写,包括时间、病情变化、诊疗处理意见等,遵照谁观察谁记录的原则,由相关医师书写。