护理不良事件解读.pptx

一、护理不良事件的定义
是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。
（要注意不良事件与不良反应的区别，不良反应是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病的过程中，发生与治疗目的无关的有害反应。其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药，在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应。）
二、护理不良事件定性
1、护理事故：一级、二级、三级事故。
2、护理差错：一般护理差错
严重护理差错
3、护理不良行为：
4、无责上报
三、护理事故
定义： 凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。
护理事故分类
一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。
二级事故：促使病人死亡或造成残废者。
三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。
四、护理差错
定义：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重后果者，称为差错。
护理差错分级
1、一般护理差错：未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成后果。
2、严重护理差错：指护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长治疗时间。
护理差错评定标准
：
1）违反各项护理工作的操作规程，质量未到达标准要求，但未造成后果。
2）各种护理记录不准确，项目填写不全，不签全名，医学术语不当，但尚无不良影响。
3）不认真执行查对制度，打错针、放错药，未发生任何反应（一般性药物），无不良影响。
4）标本留取不及时或留取方法不正确，尚未影响诊断治疗。
5）监护失误，静脉注射外渗漏液，面积达3×3㎝以下者。
6）各种检查前准备未达到要求，尚未影响诊断。
护理差错评定标准
：
1）执行查对制度不认真，打错针、放错药，给病人增加痛苦者。
2）护理措施未落实，发生非难免性二度压疮。
3）实施热敷时造成二度烫伤，面积﹤%。
4）抢救时执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严重不良后果者。
5）监护失误，引流不畅，未及时发现、影响治疗；各种记录不准确，影响诊断治疗。
6）监护失误，静脉注射外渗漏液，面积达3×3㎝以上者，局部坏死者。
7）术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术，尚未造成严重后果。
五、护理不良事件上报及管理制度
、护理事故、在院跌倒或坠床、护理并发症（压疮、烫伤、管道滑脱）、护理投诉及其他意外或突发事件等。
、处理护理不良事件的应急预案，并不断修改完善。
，当班护士应密切观察病情，立即通知医生查看病人、评估伤情，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，必要时报告医务科组织院内会诊进行救治，尽量避免或减轻对病人健康的损害，或将损害降到最低程度。