根本原因分析法.pptx

如何用好这一方法 ？
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　案例分享
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　　RCA是一种回溯性失误分析方法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表象。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。RCA就是找出潜在失误及其根本原因，从而改进系统，避免类似事件再次发生。
一、什么是RCA?
二、它能给我们带来什么好处?
一）医院推行RCA的优势
改变了过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；
帮助医院找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动，防止类似的事情再次发生，最终成果是要产出可行的《行动计划》，从而营造一种“安全文化”。
奶酪效应
冰山理论
二、它能给我们带来什么好处?
对于个人，尤其是管理者掌握RCA可以将原本一团乱麻的事件在较短时间理顺，找到关键问题点；
坚持运用、养成习惯，还可以改变意识及管理方式，心态会改变，遇到事情会从自身找原因，变得积极主动。
二）对个人的好处
二、它能给我们带来什么好处?
三、如何用好这一方法?
一）RCA的目标是找出：
问题（发生了什么）；
原因（为什么会发生）；
措施（什么办法能够阻止问题发生）。
三、怎样来用好这一方法?
二）5W法：
针对每一个近端原因，通过“打破沙锅问到底”的重复追问“为什么？”，找到更深层次的原因，直到无法问下去；
可以是3个Why,也可以是7个Why ，一般5个Why就基本可以找到问题的根本原因。
三、怎样来用好这一方法?
二）5W法：
举例说明：
直接原因
根本原因
三、怎样来用好这一方法?
三）RCA的操作流程：
四、案例分享
死胎标本丢失事件