病历书写规范要求.pptx

病历书写规范、要求
一、病历首页：
1、诊断名称须全称
2、口项没有可填内容的填写“——”
3、医院感染或过敏上史用“无”
4、要求24小时内完成
5、逐项填写，不遗漏
二、入院病史（完整病史、入院录） 1、一般情况 内容准确、无缺项 2、主诉 ≤20字，患者就诊的主要症状（或体征） 及持续  时间。 3、现病史 应围绕主诉描述发病全过程，包括：
起病情况与患病时间
主要症状
病因与诱因
病情的演变
伴随症状
与本病有鉴别意义的阴性症状
诊治经过
发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有无异常情况
4、既往史 指患者过去的健康和疾病情况
5、个人史 婚姻（婚育）史、烟酒史
6、家族史
7、体格检查 生命体征四项齐全，按照系统顺序进行书写
内容包括：一般健康情况、疾病史、传染病史、
预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。
8、本科情况 围绕初步诊断中的第一诊断，有重点书写， 应简明扼要描述。
9、辅助检查 日期、外院名称 。
10、最后诊断（2007-10-30） 初步诊断
要求：全称、主次分明、第一诊断与主诉、现病史描
述要一致，上级医师签全名、红笔修改、如修
改6处以上应重新书写。
三、首次病程录  指患者入院后医师书写的第一次病程记录，8小时内完成。内容包括：患者的一般情况、特点、诊断依据、鉴别诊 断、诊疗计划等。时间具体到分钟，格式如：  9：30 首次病程录
四、日常病程记录
首先标明日期，另起一行记录具体内容，如：

×××××××××××
病重至少2天记录一次，病危至少每天一次，有变化随时记录，时间具体到分钟。稳定期5天一次。
五、上级医师查房录 主治医师48小时内完成，主任医师一周内 完 成，格式如： ×××主治医师查房录 ×××主任医师查房录
六、阶段小结 每月一次、≤31天，转科记录（交接班）
可代替阶段小结，格式如：
阶段小结
姓名 性别 年龄
入院日期：
入院诊断：
目前诊断：
治疗经过：
七、出院记录
指医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应 在开出出院医嘱后24小时内完成。有上级医师同意、签名。格式如：
出院记录
姓名 性别 年龄
入院日期：
出院日期：
入院诊断：
出院诊断：
治疗经过：
出院医嘱：
八、抢救记录
1）小抢救记录：一名医生、
一名护士签名
中抢救记录：＋主治
大抢救记录：＋主任
2）时间具体到分钟，如：
9:30 抢救记录
九、死亡记录
指医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，在患者死亡后24小时内完成。格式：
死亡记录
姓名 性别 年龄
入院日期：
死亡日期：
入院诊断：
死亡诊断：
治疗经过：
十、死亡讨论记录 1周内完成，并要求：
另立专页，在横行适中标明死亡讨论记录，格式如：
死亡讨论记录
时间：
地点：
主持人：
参加人员及职称（护士长、医务科）：
病史汇报：病人的情况（姓名、性别、年龄、入院日期、
死亡时间、死亡诊断）
讨论记录：（总结意见）
签名
十一、出院小结 一式二份
十二