信 阳 市 生 育 保 险 异 地 就 医 审 批 表
姓 名 单位名称
年 龄 配偶姓名 身 份 证 号 码
医疗保险卡号 生育证号 异地就医医院名称
生育类别 分娩（ ） 流产（ ） 上取节育环（ ）
异地就医原因
单位盖章：
年 月 日
生育科意见
审批人：
盖章：
年 月 日
异地就医医院 异地就医医院等级： 收治科室及电话
身份证复印件粘贴处：
（所住医院确认加盖骑缝章）
年 月 日
注：，医保中心、用人单位各一份
2、参保职工须在异地分娩或实施计划生育前到医保中心备案，再到定点医疗机构就医
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