护士病历书写模板护士.docx

护士病历书写模板护士

　　病人入院评定表
　　科别 床号 住院号
　　一、通常资料
　　姓名 性别 年纪 名族 职业 籍贯 婚姻情况 文化程度 医疗费用支付方法 家庭住址 入院时间： 入院方法：步行、扶行、轮椅、平车 入院诊疗： 最终诊疗：
　　入院原因：
　　既往病史：
　　家族史：
　　过敏史：无 有
　　二、生活情况及自理程度
　　1、饮食：基础膳食：普食 软饭 半流 全流 禁食 特殊饮食
　　食欲：正常 增加 亢进 下降 厌食 近期体重改变：无 增加 下降
　　2、睡眠/休息型态： 睡眠：正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 其它
　　辅助睡眠：无 药品 其它方法
　　3、排泄型态：大便：正常 异常 造瘘 小便：正常 异常 4、饮酒癖好：吸烟：无 偶然 常常 吸烟 年 支/天 已戒 年
　　饮酒：无 偶然 常常 饮酒 年 两/天 已戒 年
　　5、活动：自理：全部 障碍
　　辅助工具：无 轮椅 拐杖 假肢 其它
　　三、体格检验：T ，P 次/分，R 次/分，BP mmHg，身高 cm，体重 kg
　　1、神经系统
　　意识状态： 清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 定向力： 正确 障碍 语言表示： 清楚 含糊 语言困难 失语 2、皮肤黏膜
　　皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其它 皮肤湿度：正常 潮湿 干燥 多汗
　　完整性：正常 皮疹 出血点 瘢痕 压疮 其它
　　口腔黏膜：正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疱疹 白斑 3、呼吸系统
　　呼吸方法：自主呼吸 机械呼吸 节律：规则 异常
　　呼吸困难：无 轻度 中度 重度
　　咳痰：无 有 4、循环系统
　　心律：规则 不齐
　　水肿：无 有 5、消化系统
　　胃肠道症状：恶心 呕吐
　　暖气 反酸 烧灼感 腹痛
　　腹部： 软 肌担心 压痛/反跳痛 可触及包块 肠鸣音： 次/分 正常 亢进 减弱 消失