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消化内科病历书写 消化内科病历书写注意点

　　消化内科病历书写注意点
　　一、 病史采集
　　1． 饮食情况：有没有易饥、厌食。有没有食后饱胀、嗳气、反酸，是否伴有体重减轻，进食和腹痛、腹胀、呕吐的关系怎样。
　　2． 吞咽困难：发病缓急，发生及连续时间，对流汁和固体食物咽下的反应，进行性加重或间断性发生，自觉咽下困难的部位，是否伴有食道部位疼痛。
　　3． 腹痛：急性或慢性，发生多久，部位、性质、程度，有没有节律性、周期性、放射痛，阵发性或连续性痛，缓解原因，是否伴有嗳气、反酸，疼痛和排便，体位、体温，黄疸和情绪的关系，腹痛部位有没有转移。
　　例：急性胰腺炎：急性起病，上腹痛，刀割样剧痛，连续性，前倾前屈位可缓
　　解，可有黄疸。
　　十二指肠球部溃疡：慢性、上腹、隐痛，节律性，进食后可缓解，间歇性疼痛，伴嗳气反酸。
　　4． 恶心呕吐：呕吐物的性质、数量、频度、颜色、气味，是否混有食物，发生的时间、诱因、程度和进食的关系，是否伴有头痛和喷射性呕吐，是否伴有眩晕、腹痛、便秘、发烧、意识障碍。
　　例：幽门梗阻：呕吐混有液体约300ml ，有酸臭味，混有宿食，无草绿色液体，无头痛，非喷射性呕吐，无眩晕。
　　5． 呕血和黑便：数量、频度、颜色，便血和粪便的关系，有没有伴随症状，如腹痛、腹泻、呕吐、发烧、贫血或休克。
　　例：呕血：呕吐咖啡色液体，约200ml ，共三次，混有少许食物残渣。
　　便血：便后滴血，大便表面带血，血液和大便相混合。
　　6． 腹部肿块：发觉时间和发展情况，形状，大小，移动性，肿块有没有压痛或疼痛，有没有伴有排便异常、发烧。
　　例：二月前开始发觉上腹部包块，如鸡蛋大小，移动性差，无压痛，现自觉肿块较前增大，约5x6x2cm 3。
　　7． 黄疸：发生缓急，是否进行性加重，是否伴有皮肤瘙痒、乏力、呕吐、食欲不振，尿、粪便颜色有没有改变，有没有发烧。
　　例：半年前逐步出现皮肤、双眼发黄，为黄绿色，伴皮肤瘙痒、乏力、无腹痛、
　　呕吐，感食欲减退，尿色黄，无显著畏寒发烧，无显著白陶土样大便，上述症状进行性加重，伴消瘦。
　　二月前开始出现皮肤、尿色发黄，金黄色，无皮肤瘙痒，感乏力、纳差。
　　有厌油、恶心、呕吐。
　　8．排便情况：有没有腹泻或便秘，发生多久，每日排便次数，腹泻时粪便
　　为水样、糊状、黏液便或脓血便，有没有腹泻、便秘交替，是否伴有腹痛、发烧。 例：两小时前忽然出现解黄色水样便，共十余次，无脓血粘胨，无里急后重，伴脐周阵发性绞痛，自觉畏寒发烧。
　　9． 腹胀、尿少、双下肢浮肿：发病时间，发展情况，尿量多少，双下肢浮肿程度，是否伴有胸闷、气急，是否有泡沫尿，是否伴有低热、盗汗，有没有进行性消瘦，有没有颜面部浮肿，有没有厌油、纳差，有没有关节酸痛、皮疹，有没有黄疸。
　　例：三月前开始自觉腹胀，腹部逐步隆起，同时尿量降低至约1000ml/日，出现双下肢轻度浮肿，上述症状逐步加重，并出现皮肤、双眼发黄，无颜面部浮肿，无泡
　　沫尿。
　　二、和消化科疾病亲密相关的既往病史、个人史、家族史
　　1． 有没有肝炎、血吸虫病、肝胆疾病、胃肠疾病史
　　2． 有没有腹部手术史及术后情况