2012年度辐射安全与防护评估报告格式文本.doc

核技术利用单位
放射性同位素与射线装置安全和防护状况
年度评估报告
（二O一二年度）
单位名称： （盖章）
编制日期：
编写说明
1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。报告须加盖骑缝章。
2、年度评估报告分书面版和电子版，于2013年1月31日前上报上海市辐射环境监督站和辖区的区(县)环保局。
３、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。可根据内容调整表格大小或附页，如加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统”相关内容。
4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备内容，今后规划拥有的应不填。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需在“射线装置台账”内填写相关内容，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。
5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”内容，应按照要求填报在相关的《2012年辐射安全与防护培训记录》和《2012年职业照射个人剂量监测档案》电子版表格中即可，两份表格中的“辐射工作人员登记表”名字、顺序内容应一致。
6、年度评估报告中“十五、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资质单位出具的2012年度监测报告；电子版中相关内容可简化为检测情况的简要描述。
核技术利用工作单位联系方式
单位名称
单位地址
法定代表人
信息
姓 名
职务
固定电话
移动电话
传 真
辐射安全与防护管理机构及负责人信息
机构名称
负责人
姓 名
职务
固定电话
移动电话
传 真
专职辐射安全与防护管理人员（联系人）信息
姓 名
职务
所在部门
学历
固定电话
移动电话
传 真
电子信箱
通讯地址
邮 编
自行监测执行人
全国核技术利用单位申报系统
管理信息
管理员姓名
联系电话
注册用户名
电子邮箱
二、辐射安全许可证信息
许可证号
环辐证[ ]
发证机关
发证日期
有效期至
活动种类
□生产□销售□使用
活动范围
放射源：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类
非密封放射性物质：□甲级□乙级□丙级
射线装置：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类
工作场所
名称
地址
负责人
三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总
放射源数量
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
Ⅳ类
Ⅴ类
合计
非密封放射性物质
工作场所等级
（在相应等级下打√）
甲级
乙级
丙级
丙级以下
射线装置数量
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
合计
辐射工作人员数量
总数
辐射安全与防护管理人员数
监测仪器
巡测仪 台 个人报警仪 台 其它 台
四、放射性同位素和射线装置台账
放射源台帐
序号
核素
出厂日期
出厂活度(Bq)
标号
编码
类别
用途
场所
来源/去向
登记日期
登记人
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
四、放射性同位素和射线装置台账
非密封放射性物质台账
序号
核素
总活度
（Bq）
频次
用途
来源/去向
登记日期
登记人
来源
去向
来源
去向
来源