ADA糖尿病诊疗指南.docx

2012年ADA糖尿病诊疗指南
糖尿病是一种慢性疾病，医务工作者需要对糖尿病患者进行持续的护理、自我管理教育和支持，才能达到预防急性并发症和减少长期并发症风险的目的。但是，糖尿病护理是复杂的，除了控制血糖以外还有很多问题需要解决。大量的证据表明有一系列干预措施可以改善糖尿病结局。
本指南旨在为临床医生提供切实的治疗方法、治疗目标和评估治疗效果的方法。考虑到个体差异性，临床医生在临床实践中可进行适当的修改。
本指南的主要内容包括糖尿病结局相关筛查、诊断和治疗。大量的资料证明本指南所建议的干预措施符合成本效益。为了对指南所依据的证据进行澄清和编码，美国糖尿病协会（ADA）制定了一套分级系统（表1），证据分级在每一条建议后会以A、B、C、E列出。
表1 ADA临床指南证据分级体系
A 具有一致性的、在不同群体中得到验证的临床随机对照试验证据力度最强，包括：
● 具有一致性的多中心临床试验证据
● 荟萃分析，内容含有质量评估分级、排除了非实验性证据，如“全或无”规则
具有一致性的临床随机对照试验的支持证据力度最强，包括：
● 具有一致性的一个或多个研究机构的临床试验
● 包含质量评价分级的荟萃分析
B 具有一致性的队列研究证据：
● 具有一致性的前瞻性队列研究或登记注册
● 具有一致性的针对队列研究的荟萃分析
C 对照不完善或无对照的研究证据：
● 存在一个较大或三个较小研究方法缺陷使得研究结果无效的随机对照试验
● 存在潜在的偏倚（如将历史资料作为病例对照组）的观察性研究
● 病例记录或病例报告
有证据效力但仍存在争议的证据
E 专家意见或临床经验
一、分类及诊断
A. 分类
共有四种：
● 1型糖尿病（β细胞显著减少或消失导致胰岛素显著下降或绝对缺乏）
● 2型糖尿病（胰岛素抵抗背景下的胰岛素分泌缺陷）
● 其他特殊类型，例如，β细胞功能遗传缺陷，胰岛素作用遗传缺陷，胰腺外分泌疾病（如，囊性纤维化），药物或化学物质诱发所致的糖尿病（如，艾滋病治疗或器官移植后）
● 妊娠糖尿病（妊娠期间明确诊断的糖尿病）有些患者因同时具有1型和2型的特点而无法进行明确归类。例如，被确诊为2型糖尿病的患者可能也会出现酮症酸中毒。同样，被确诊为1型糖尿病的患者可能晚发或进展缓慢（但不间断）。这些在诊断上存在的困难，在儿童、青少年和成人都有可能发生。随着时间推移诊断会变得越来越明确。
2010年中国2型糖尿病防治指南：如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估和分型。血清C肽和GAD抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断，但不能作为建立诊断的必要证据。
B. 糖尿病的诊断
建议
多年来，糖尿病诊断都是以血糖（PG）为标准，包括空腹血糖（FPG）和口服75g葡萄糖耐量试验（OGTT）2h PG。
2009年，由美国糖尿病协会（ADA）、国际糖尿病联合会（IDF）和欧洲糖尿病研究协会（EASD）组成的国际专家委员会建议A1C用于糖尿病的诊断（A1C≥％），这项建议最终在2010年通过。A1C诊断试验是应用一种经过国家糖化血红蛋白标准化计划（NGSP）授权的方法进行测定，同时经由糖尿病控制和并发症试验（DCCT）进行追踪和标化。
流行病学数据显示，糖化血红蛋白A1C和视网膜病变风险之间的关系，类似于FPG、OGTT 2hPG和视网膜病变风险之间的关系。并且，A1C更有优势，例如，更方便（不需禁食），更好的分析前稳定性，应激和生病期间的波动也较小。但是A1C检测所需成本较大，因此在发展中国家和某些地区A1C的使用有限。此外，对于一些贫血和血红蛋白疾病患者，A1C检测结果无法反映实际血糖情况。在某些红细胞更新速度异常的情况下（如妊娠、溶血性贫血和铁缺乏症），糖尿病诊断就必须使用血糖标准。
目前，糖尿病诊断的血糖标准（FPG和OGTT2h PG）仍然有效（见表2）。和FPG和OGTT2hPG之间并非百分百吻合一样，A1C和以血糖为基础的测试也非完全一致。美国全国健康和营养调查（NHANES）的数据分析表明，和以FPG≥126mg/dl() 进行筛查的结果相比，使用A1C≥％进行筛查，糖尿病患病人数将减少三分之一。然而，在实践中，很大一部分糖尿病患者仍不知道自己有糖尿病。因此，尽管目前指定的A1C切点的灵敏度较低，但是A1C试验的广泛普及可使明确诊断的糖尿病病例增加。至于这一缺点，随着A