姓名
性别
身份证号
手机号码
本人承诺：
本人没有被诊断肺炎确诊病例或疑似病例
本人没有与肺炎确诊病例或疑病例密切接触
本人过去 14 天没有与来自疫情重点地区（确诊病例累计超过有密切接触
本人过去 14 天没有去过疫情重点地区（确诊病例累计超过
本人没有被留验站集中隔离观查或留观后已解除医学观察
本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状
500 例的省份）人员
500 例的省份）
本人对上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和
扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
承诺人：
年 月
日
个人健康信息承诺书
说明： 1. 各省确诊病例数可在腾讯新闻、丁香园等网站查询。
2. 法律责任：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施的，引起甲类传染病传播或者传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。
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