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如何规范病历书写
南昌大学第一附属医院
郑泽琪
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病历书写的概念
病历（case history）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
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强化医师对病历书写质量重要性的认识
提高病历书写质量的关键在于充分认识病案书写的重要性及自身的职责
病历书写的质量是医疗质量的基础
是现代医学的法律文件
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强化医师对病历书写质量重要性的认识
病历书写是临床医师落实各项规章制度的具体体现，如三级医师查房制，术前讨论制，会诊制度，知情同意书、合理检查、合理用药等，尤其是核心制度的体现
病历书写是培养临床医师综合素质的重要环节，也是医护人员个人素质展示的载体
病历书写的过程是医疗质量形成的过程，强化病历书写是提高医疗质量的基础
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强化医师对病历书写质量重要性的认识
病历书写应当
客观、真实、准确、及时、完整
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一、病历首页容易忽视的几个问题
仔细斟酌写好主要诊断
缺科主任或副主任医师以上人员签名
缺主治医师签名或住院医师签名
缺药物过敏史或填写错误
损伤、中毒、病理诊断编码栏空项；
死亡患者尸检栏应划“-”，选“2”不正确
传染病未报
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二、入院记录中容易忽视的几个问题
主诉描述有缺陷，症状或体征＋时间：能导出第一诊断
主诉及现病史不符合
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化
及鉴别诊断有关的重要的阴性症状记录
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二、入院记录中容易忽视的几个问题
起病时间及诱因
主要症状的特点：部位、时间、性质、程度、缓解方法等
病情变化及疾病发展情况
伴随症状时间、特点及演变
有鉴别诊断意义的阴性症状及体征
入院前诊治经过
一般情况（饮食、大小便、精神、睡眠、体重等）
及本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的疾病
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诊疗经过
主要记录具诊断或鉴别诊断意义的检查或治疗用药，如：胸闷、心悸、胸痛、呼吸困难的病人重点记录心电图、胸片、CT、超声等结果；发热的病人重点记录用抗生素的疗效；高血压病人用降压药后血压的变化等；浮肿病人的肾功能，甲状腺功能，心肺功能，尿常规检查结果等。
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二、入院记录中容易忽视的几个问题
既往一般健康情况、重要的疾病史
预防接种及传染病史；手术、外伤、输血史
药物过敏史
个人史
婚育史：婚姻、月经、生育史
家族史：及疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史，直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
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