美容院顾客诊断表.doc.doc

日期: 年月日美容院顾客诊断表姓名: 年龄: 职业: 地址: 电话: 1. 请写出主诉内容、不适情况(症状)、大约起始时间、自估起因等: 2. 初潮年龄( )周岁,月经周期( )至( )天,行经时间( )至( )天经期(提前/ 大致准确/ 推迟/ 时早时迟),约( )天至( )天时间,已经持续( )个周期月经流动情况(极快似崩/ 较快/ 适中/ 较缓慢/ 断断续续/ 其他) 3. 经量的多少(很多/ 较多/ 适中/ 较少/ 很少) 经血的颜色(暗黑/ 紫暗/ 深红/ 正常/ 鲜红/ 淡红/ 其他) 经血的气味(很臭/ 较臭/ 不明显/ 其他) 经血的质地(浓稠/ 较粘稠/ 正常/ 较稀/ 清稀) 月经有无血块排出?( ),血块大小(很大/ 较大/ 较小/ 很小) 血块排出后感觉(舒服很多/ 差不多/ 其他) 4. 行经期间的反应: A. 行经前乳房不胀不痛吗?( ) B. 行经前乳头是否触痛吗?( ) C. 行经前腹部不胀不痛吗?( ) D. 行经时腹部不胀不痛吗?( ) E. 停经后腹部不胀不痛吗?( ) F. 有无腰痛?( )有无腰酸?( )酸痛时间是(经前/ 经时/ 经后/ 无) 腰酸痛的程度如何?(严重/ 较重/ 一般/ 轻微/ 无) , 耳鸣声(很大/ 较大/ 较小/ 很小/ 无) 5. 白带量(很多/ 较多/ 一般/ 较少/ 很少)白带异常持续( )天白带颜色(红色/ 红白相间/ 黄绿/ 深黄/ 淡黄/ 正常/ 乳白/ 淡白/ 其他) 白带质地(豆腐渣状/ 泡沫状/ 浓稠/ 较稠/ 适中/ 较稀/ 清稀/ 其他) 白带气味(恶臭/ 腥臭/ 较臭/ 正常/ 其他)阴部( 发痒/ 发热/ 发肿/ 痒痛/ 正常/ 其他) 6. 是否已婚?( ) 已生孩子( )个,吃避孕药多久( ),其他避孕方式() 7. 自觉容不容易上火?( )平时饮水喜(热水/ 适中/ 冰冻水) 自觉身体(偏怕冷/ 正常/ 偏怕热)程度(很重/ 较重/ 轻微) 睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温?( )身体是否怕风吹?( ) 面色(面红发热/ 眼红/ 两颧潮红/ 萎黄/ 暗黑/ 淡白/ 青色/ 正常/ 其他) 8. 平时心理状况(愉快/ 悲伤/ 压抑不畅/ 喜叹气/ 烦躁易怒/ 思虑多/ 易受惊怕/ 正常/ 其他) 有否两胁胀或痛?( )有否感觉胸中有闷气难舒?( ) 9. 平时身体状况(多动好动/ 身倦乏力/ 身体沉重/ 劳累过度/ 下肢酸软/ 少气懒言/ 头晕眼花/ 感觉心慌/ 手心或足心热/ 午后发热/ 体弱易病/ 较多痰/ 恶心欲呕/ 健康少病/ 无特殊/ 其他) 平时出汗情况(不活动也出汗多/ 睡后出汗很多醒后汗