多发伤的护理-常规.doc

多发伤患者的护理常规
护理评估
(一)
初
步
评
估
伤情评估采取ABCDE 法[1]：
A气道：
通过与清醒患者进行交谈,看患者口唇、面部颜色,胸廓运动,听呼吸音,有无呼吸困难等快速判断患者有无气道梗阻。气道梗阻的主要体征有口唇、面色发绀,打鼾或咕噜音,伴有喘鸣,因低氧引起烦躁,使用辅助呼吸肌进行呼吸,或有胸廓反常运动等。
一确认患者存在 气道梗阻,马上通过提下颏骨或托下颌,放置口咽通气管,气管内插管或环甲膜切开术等方法打开气道。如怀疑有颈椎损伤的患者,在打开气道的过程中一定要保护好颈椎。
2、B 呼吸
气道通畅的基础下,通过观察患者的呼吸频率,口唇、面部颜色、有无发绀,有无辅助呼吸肌参与运动,胸廓有无穿透伤,连枷胸及“吮吸样”伤口等。触摸气管有无移位,有无肋骨骨折,皮下气肿, 叩诊鼓音现象,迅速判断患者的呼吸情况,异常者给予氧气吸人,必要时进行人工辅助通气。
因胸部创伤引起的X力性气胸,立即排气减压；开放性气胸迅速闭合伤口；大量血胸者可予胸 腔引流固定连枷胸 等对症紧急处理。
3、C 循环:评估的内容主要包括血压、心率、毛细血管充盈时间四肢温度、末梢颜色、尿量。
通过触摸患者的挠动脉、股动脉、颈动脉搏动搏动,可初步判断血压;
在评估的同时,护理人员建立两条粗大的静脉通路。根据对伤者的评估结果进行相应的处理。如果出血得到了有效控制止血,则可大量地进行液体复苏
,但止血不确切时,则只能进行维持低血压液体复苏,保证心、脑、肾等重要脏器的血液灌注则可。
4、D 神经功能障碍:通过对语言指令反应、对疼痛刺激反应、对瞳孔的大小、对光反应等,观察神经功能有无障碍及障碍的程度。
5、E 显露:去掉全身衣服,进行全面检查,及时发现隐性的伤情。但注意保暖
注意：如有危及生命的情况应立即紧急救治，没有危及生命的情况则继续执行进一步评估即从头到脚的评估。
(二)
体
格
评
估
创伤进一步评估[2]：用于全身伤情评估,今早发现危及生命的情况；
（三）
实
验
室
检
查[3]
1、尿液监测：应每小时测量尿量, 尿量<30 ml/h提示肾灌注不足。如血压稳定, 血容量已补足而尿量仍少, 应考虑存在急性肾小管坏死。正常人的尿一般呈酸性, , 表明患者已有严重的酸中毒。
2、血常规：在休克早期未进行液体复苏时, 虽丢失大量红细胞, 但由于血液浓缩, 红细胞计数和血红蛋白仍可保持在正常X围。液体复苏后, 血红蛋白与血细胞比容均下降。如果动态监测发现两者进行性下降, 要考虑存在活动性出血的可能。
3、电解质：创伤休克时血清电解质往往发生显著变化, 一方面使内环境紊乱
, 加重休克, 另一方面亦影响抗休克治疗, 因此应重点监测。
4、血气分析：严重多发伤时, 大多存在酸碱平衡紊乱。一般来讲, 休克时的酸碱平衡紊乱多为代谢性酸中毒。
5、血糖：严重创伤时机体出现严重的应激反应, 血糖升高。在严重休克的后期, 如果葡萄糖来源断绝, 再加上肝脏的血液灌注不足, 肝脏的糖异生降低, 可出现低血糖。因此, 应注意监测血糖浓度。
6、血乳酸：严重休克时, 血中的乳酸水平上升。动脉血中的乳酸含量可反映细胞的缺氧程度。
专
科
护
理
(一)
呼
吸