职工重伤、死亡事故调查统计快报表
企业详细名称
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企业详细地址
国民经济行业
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分级隶书关系
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国民经济类型
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企业规模
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企业法定代表人
联系电话
事故原因分析
事故类别
发生事故时间
年 月 日 时 分
企业主管部门
直接经济损失
元
事故伤亡情况：死亡 人；重伤 人；轻伤： 人
姓
名
性别
年龄
伤亡程度
用工性质
本工工种年龄
入厂
（场）
时间
安全教育情况
死亡
重伤
轻伤
正式工
合同工
农民
事故原因：
事故现场初步处理意见：
填表单位： 填表人： 年 月 日
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