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肺栓塞
北京协和医院
呼吸内科
蔡柏蔷
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一、发病情况
肺栓塞(pulmonary embolism)：肺动脉或肺动脉某一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程，是许多疾病一种严重并发症。
肺梗死：栓塞后肺组织产生严重的血供障碍，发生坏死。
发病概况：国外发病率高。(美国每年约 70 万人患肺栓塞，每年死于肺栓塞者约占死亡人数的 10 －15％，在临床死亡原因中， 肺栓塞居第三位)。
北京协和医院肺栓塞的尸检检出率：3％，
日本在 1972年肺栓塞的死检率： ％。
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二、基础疾病
1. 高龄：50～65岁发病率最高，90％致命肺栓塞在 50 岁以上。
2. 心脏病：重要危险因素、见于心房纤颤合并心力衰竭。风心病，动脉硬化性心脏病易发生肺栓塞。
3. 肥胖：体重超过相应的标准值时，血栓栓塞性疾病的发生率较高。
4. 肿瘤：癌症发生肺栓塞危险较大。肺，胰腺，消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。
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5. 妊娠与分娩：孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。
6. 长期卧床：术后、创伤、偏瘫等，可引起血流循环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。
7. 药物：口服避孕药可诱发凝血因子、血小板、纤维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的改变，因而也易发生血栓，进而造成肺栓塞。
8. 深静脉血栓：大多数肺栓塞的栓子来源于下肢深部静脉血栓。
9. 免疫系统异常：抗心磷脂抗体（ACA)是一种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定的一种抗体。ACA的存在，常伴有血栓形成的倾向。
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肺栓塞的先兆因素：
1. 静脉血瘀滞
2. 高凝状态
3. 术后或分娩后
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三、栓子的来源和性质
(1)深静脉血栓：髂外静脉、股静脉、深股静脉、静脉、其次为生殖腺静脉（卵巢或睾丸静脉）、子宫静脉、盆腔静脉丛、 大隐静脉等；
(2)右心房或右心室血栓；
(3)感染性病灶；
(4)肿瘤：瘤栓；
(5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见；
(6)羊水栓；
(7)空气栓。
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栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉，其中来自下肢静脉占 79％，盆腔静脉占 ％ 右心占 8％，下腔静脉占 5％
心脏病的栓子并不一定起源于心脏。风心病栓子可来自静脉系统。
血栓脱落进入肺循环造成肺栓塞。血栓尾部漂浮在血流中，静脉内压发生急剧变化或静脉血流量明显增加（用力大便、劳累、长期卧床后突然活动）均可造成血栓脱落。血栓脱落后迅速通过大静脉和右心，阻塞肺动脉。
栓子以血栓栓塞最多见( 82％），瘤栓（13％），脂肪栓（3％），羊水栓（1％）。
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肺栓塞血栓的常见来源：髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛；
肺栓塞栓子的少见来源：右心、生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉(来自髋部)、大隐静脉、小隐静脉。
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四、发病机理
1856年Virchow指出：血流的瘀滞、血管壁的损伤及高凝状态是发生静脉血栓的重要因素。
1. 血流的瘀滞：活动受限，久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰，接受历时较长的腹腔和盆腔手术。
2. 静脉血管壁的损伤：股静脉穿刺及插管、肿瘤、烧伤、糖尿病等，血管壁损伤时，导致血管内皮细胞损伤，促使凝血和血栓形成。
3. 高凝状态：恶性肿瘤、真性红细胞增多、高胱胺酸尿、败血症、感染性心内膜炎及口服避孕药。胰腺癌有最高的深静脉血栓，DVT可为恶性肿瘤的预兆。
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五、病理和病理生理学
（一）病理改变：肺栓塞常见为多发及双侧性的，下肺多于上肺，好发于右下叶肺，约达85％。栓子可从几毫米至数十厘米，按栓子的大小和阻塞部位可分为：
(1) 急性巨大肺栓塞：急性发作，起病过程为几小时到 24 小时，肺动脉干被栓子阻塞达 50%，相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。
当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称骑跨型栓塞。
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