医务人员职业暴露登记表.doc

医务人员职业暴露登记表.doc海拉尔农垦总医院医务人员职业暴露登记表
一、基本情况
姓
名
性 别
年
龄
工龄
科
室
岗位：医生□
护士□
检验人员□
实习生□
保洁员□
其他□
既往健康状况
发生时间
发生地点
暴 露 时 从 事 何
重新盖帽□
采血□
注射□
处理医疗废物□
锐器盒□
剃毛□
缝合□
种关联操作
皮试□
拔除静脉针□
拔导管□
包扎□
处理针□
开安瓿□
抽吸□
清洁器械□
其它□
职业防护培训
是□
否□
接种乙肝疫苗
是□
否□
二、暴露方式
（一）接触暴露
1、皮肤
无破损 □
有破损
□
2、黏膜
□破损
□未破损
3、接触部位
眼□ 鼻□ 口腔□ 其它□
4、接触面积
Cm 2
5、接触物质：
（ 1）血液： □
（ 2）胸腔积液：
□
（ 3）腹腔积液：□
（ 4）其他：□
6、保护措施：
（ 1）保护性眼罩
□
（ 2）保护性防护衣
□
（ 3）手套 □ （4）其他保护措施□
（二）针刺或锐器割伤
1、何种器械
（1）空心针： □（2）实心针： □（3）刀片: □（4）手术器械: □（5）其他器械：□
2、损伤程度、危险度
表皮擦伤、 针刺 低危□
伤口较深、器皿上可见血液
高危
□
3、接触物质：
（ 1）血液：□
（ 2）胸腔积液：□
（ 3）腹腔积液：□
（ 4）其他：□
4、锐器类型：
（ 1）简单针刺伤
□
（2）肌内注射针 □ （ 3）锐器刀割伤
□
（ 4）锐器清洁情况：
清洁 □
污染
□
（三）艾滋病暴露经过
手术 □
输血及血制品 □
性接触 □
其他
（四）其他方式
致伤方式
抓伤 □
咬伤
□
其他
破损、出血
有□
无□
三、暴露源严重程度
1、血液
□
2、何种体液：
□
（一）
4、病毒含量； 滴度低
3、其他：
□
□
滴度高 □
实验室标本
5、其他情况
□
患者姓名
性别
年龄
住院号
（二）
□ HIV 携带者
□ HIV 病毒载量
拷贝 /ML
患者病情
□艾滋病患者
来源于患者
□ CD4细胞计数
个 /cm2 □ HBV检验结果
□ HCV检验结果
□梅毒患者
备注：
1
四、暴露后紧急处理
1、清水冲洗□
2、是否用肥皂
是□
否□
（一）皮