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绵阳市卫生局
文件
绵阳市财政局
绵卫办发〔2013〕183号
绵阳市卫生局绵阳市财政局
关于印发绵阳市新型农村合作医疗定点医疗
机构即时结报工作规范和市级住院
报销政策的通知
各县市区卫生局、财政局,各园区社发局,新农合市级各定点医疗机构:
现将《绵阳市新型农村合作医疗定点医疗机构即时结报工作规范》、《绵阳市新型农村合作医疗市级定点医疗机构住院报销政策(修订)》印发你们,请遵照执行。
绵阳市卫生局绵阳市财政局
2013年4月27日
绵阳市新型农村合作医疗定点医疗机构即时
结报工作规范
为规范我市新型农村合作医疗(以下简称新农合)定点医疗机构(以下简称定点机构)即时结报工作,强化对定点机构的监管,推动新农合信息化建设,根据省、市新农合有关政策与文件精神,结合我市实际,制定以下工作规范。
一、工作目标
(一)提供出院即时结报服务。各级定点机构要提供参合患者出院即时结报服务,在参合患者出院前提前结算相关报销费用,确保患者出院时只缴纳医药总费用中除新农合报销外个人应承担的费用。
(二)实现在线审核和监控。市内定点机构和县市区新农合服务中心共同配合,实现HIS系统与新农合信息管理系统互联互通,确保能够网络在线审核和监控参合患者的住院信息。
二、工作规范
(一)规范工作制度和工作程序。
各县市区新农合服务中心和各级定点机构要进一步健全即时结报工作制度,合理简化程序。县市区新农合服务中心要提供参合农民有效身份确认、参合患者在线审核等服务,按协议规定及时结算拨付费用和严格监管。各级定点机构要在醒目位置公示服务承诺、新农合报销政策、收费价格、参合农民住院与报销程序及所需资料、分月住院报销情况和举报投诉电话等事项。
(二)规范新农合结报窗口的设置。
结报窗口至少有2名以上的专职结报人员(含财务和审核人员),配备联网计算机、复印机等必要的办公设备,免费提供住院费用清单等材料,设置新农合公示栏、投诉箱、意见簿等。
(三)规范参合患者入院服务。
首诊医生应如实、详细记录外伤(中毒)患者的外伤(中毒)经过,优先采信急诊(120)接诊记录,注明转入、陪同、自行或120急救等入院方式。
入院窗口工作人员要查验参合患者的参合身份,并书面告知患者出院结报前须提供的资料(包括:身份证或户口簿;合作医疗证,必要时提供缴费发票;特殊情况证明,意外伤害、中毒等须村和乡镇两级或所在用人单位盖章签字,无偿献血需出示《无偿献血证》)。如参合患者持无效合作医疗证或未持合作医疗证,入院窗口工作人员须告知患者在出院前提供有效参合凭证方能享受出院即时结报服务。
参合患者入院后,定点机构工作人员须在48小时内登录新农合平台办理入院登记,其中定点机构应在外伤(中毒)患者入院当日及时告知参合地新农合服务中心,主动配合调查核实外伤(中毒)病人情况。县市区新农合服务中心负责核实参合农民身份的准确性、有效性,对患者的参合身份不属实的应及时告知定点机构。
(四)规范提供医疗服务。
市级定点机构严格执行《绵阳市新型农村合作医疗市级定点医疗机构住院报销政策
》,按照病历管理的有关规定,在病历的适当位置标注“新农合”标识,准确、完整地记录住院参合农民的诊疗过程,建立并妥善保存病历资料。执行有关诊疗技术规范,准确掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准,落实双向转诊制度;贯彻《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》等,执行国家卫生计生委制定的病种临床路径,合理检查、合理治疗;优先选用性价比高的药物与治疗方式,梯度用药,合理配伍,同种类、同疗效的中成药、中药及中医理疗方式联用不得超过两种;对报销范围外诊疗项目、药品,定点机构必须履行告知和签字制度。
各县市区新农合服务中心要就实际住院补偿比、人均住院费用、床日费用等考核指标,与定点机构谈判并签订服务协议,严格按协议规定考核兑现,其中重大疾病的次均费用不得超过《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案(试行)》规定限额(定额)或协议规定;严禁将参合农民住院期间的住院费用转移为门诊费用,变相降低次均住院费用;严格控制报销目录外的药品、检查、耗材使用,患者住院费用目录外费用控制:市级10%以内、县级8%以内,其中新农合目录以外药品费用占药品总费用的比例:市级8%以内、县级6%以内。
(五)规范即时结报服务。
参合患者出院结算时,结报窗口工作人员须按照新农合相关政策审核结算报销费用,其中市级定点机构执行《绵阳市新型农村合作医疗市级定点医疗机构住院报销政策》和参合患者所在县市区补偿比例
;打印《新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表》,由患者本人或家属在“领款人”栏内签章(捺印)、留记电话号码,并由患者留存《新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表》(患者联),非本人办理者须注明关系。
对