广东省病历书写规范.doc

1/31/2017 1/ 36 -1- 广东省病历书写规范目录第一篇病历书写规范…………………………………………(1) 第一章病历书写的基本要求…………………………………(1) 第二章门(急) 诊病历…………………………………………(4) 第三章住院志…………………………………………………(6) 第一节住院志书写的内容和要求…………………………(6) 第二节各专科住院志书写的重点…………………………(11) 呼吸内科………………………………………………………(11) 消化内科………………………………………………………(12) 神经内科………………………………………………………(13) 心血管内科……………………………………………………(13) 血液病科………………………………………………………(14) 肾内科…………………………………………………………(14) 代谢与内分泌科………………………………………………(15) 急性中毒………………………………………………………(15) 传染科…………………………………………………………(16) 基本外科………………………………………………………(17) 腹部外科………………………………………………………(17) 神经外科………………………………………………………(18) 骨科……………………………………………………………(19) 泌尿外科………………………………………………………(21) 心胸外科……………………………………………………...... 口腔科…………………………………………………………(28) 皮肤科…………………………………………………………(30)) 精神科…………………………………………………………(31) 第四章病程记录及其它记录…………………………………(33) 第五章医嘱和医嘱单…………………………………………(38) 第六章护理文书………………………………………………(41) 第一节体温单的书写内容与格式…………………………(41) 第二节护理记录的书写内容与格式………………………(43) 第三节人院患者评估单的内容与书写要求………………(45) 第七章住院病案首页填写说明………………………………(47) 第二篇病案管理规范…………………………………………(52) 第一章病案管理的组织机构…………………………………(52) 第一节病案管理组织………………………………………(52) 第二节病案科(室) 的设置…………………………………(53) 第三节病案科(室) 的技术要求和质量……………………(54) 第二章病案管理细则…………………………………………(55) 第一节门诊病历的管理……………………………………(55) 第二节住院病历管理………………………………………(55) 附录一表格式病历……………………………………………(60) 1/31/2017 2/ 36 -2- 附录二护理的有关表格………………………………………(112) 附录三住院病历评分标准……………………………………(117) 附录四门诊病历评分标准……………………………………(121) 附录五精神病委托治疗同意书………………………………(122) 附录六电子病历的基本内容和要求…………………………(123) 第一篇病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急) 诊病历和住院病历。二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。四、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、门(急) 诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。五、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10) 书写, 译名应以《英汉医学词汇》( 人民卫生出版社 1996 年) 和全国高等医药院校统一教材的名称为准。药名一律用中文、英文或拉丁文书写, 不能用代替性符号或缩写, 一种药名不能中英文混写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,例如 m( 米)、 cn、( 厘米)、 mm( 毫米)、 um( 微米)、 1(升)、 ml( 毫升)、 ks( 千克)、 g(克)、 mg( 毫克)、 ug( 微克)等。六、病历书写文字要工整, 字迹清晰, 表述准确, 语句通顺, 标点正确。书写过程中出现错字时, 应当用书写时的笔墨双线划在错字上, 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。七、病