广东省病历书写规范.ppt

深圳恒生医院医务科
陈民毅
病历书写规范
5/30/2018
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一、病历书写的基本要求
书写、文字
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
使用规范汉字,简体字、异体字按《新华字典》为准,杜绝错别字。
词句中数字可使用汉字,双位数以上则一律使用阿拉伯数字。
用笔、用语
住院病历的书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需要复写的资料可使用蓝色或黑色油水的园珠笔。
病历的书写应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的
症状、体征、疾病名称可以用外文。
药名一律用中文或英文书写,不能用代替性符号或缩写,一种药名不能中英文混写。
单位、时间
度量衡一律采用国家法定计量单位,如cm(厘米),mg(毫克), ml(毫升)等
各项记录必须有完整日期,按“年、月、日”方式书写,急诊、抢救要写时间,时间以24小时表示。
例:2006-07-25-17:30
修改、改错
修改时一律用红笔
修改者应注明修改日期并签署全名,各项记录每页修改达五处以上者应重抄
改错:同色墨水双划线,不得刮、粘、涂。
保持原记录清楚可辨
病历书写权限
住院志及首次病程必须是由具有注册医师资格的医师完成。
大病历及一般病程可以让实习同学、进修医师及本院医师书写。但必须经本单位上级医师审阅、修改并签名。
病历书写权限
麻醉记录由实施麻醉的麻醉医师书写
手术记录由实施手术的医师书写,特殊情况下可由第一助手书写,但术者必须签名。
医嘱由医师书写,执行护士书写
执行时间。
各项护理记录由护理人员按有关要求书写。
二、门(急)诊病历格式及内容要求
门、急诊病历,包括门诊病历首页、病历记录、化验单、影像检查资料等
门诊病历封面应包括病人姓名、性别、年龄(出生年月)、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等