广东省病历书写规范.docx

广东省病历书写规范篇一:广东省病历书写规范广东省病历书写规范目录第一篇病历书写规范………………………………………………...…..……(1) 第一章病历书写的基本要求……………………………………….……………….……(1) 第二章门(急)诊病历………………………………………….………………………..…(4) 第三章住院志…………………………………………………………………..…………(6) 第一节住院志书写的内容和要求…………………………………………..….(6) 第二节各专科住院志书写的重点…………………………………………….(11) 呼吸内科………………………………………………….…..…………………(11) 消化内科…………………………………………………………………………(12) 神经内科…………………………………………………………………………(13) 心血管内科………………………………………………………………………(13) 血液病科…………………………………………………………………………(14) 肾内科……………………………………………………………………………(14) 代谢与内分泌科…………………………………………………………………(15) 急性中毒…………………………………………………………………………(15) 传染科……………………………………………………………………………(16) 基本外科…………………………………………………………………………(17) 腹部外科…………………………………………………………………………(17) 神经外科…………………………………………………………………………(18) 骨科………………………………………………………………………………(19) 泌尿外科…………………………………………………………………………(21) 心胸外科…………………………………………………………………………(22) 口腔科……………………………………………………………………………(28) 皮肤科……………………………………………………………………………(30) 精神科……………………………………………………………………………(31) 第四章第五章第六章病程记录及其它记录………………………………………………………(33)医嘱和医嘱单………………………………………………………………(38)护理文书……………………………………………………………………(41) 第一节体温单的书写内容与格式……………………………………….(41) 第二节护理记录的书写内容与格式…………………………….………(43) 第七章第三节人院患者评估单的内容与书写要求……………………….……(45)住院病案首页填写说明…………………………………………………….(47) 第二篇病案管理规范…………………………………………………...…………….(52) 第一章病案管理的组织机构……………………………………………………….(52) 第一节病案管理组织………………………………….…………………(52) 第二节病案科(室)的设置………………………………….…….………(53) 第三节病案科(室)的技术要求和质量…………………………..………(54) 第二章病案管理细则……………………………………………………………….(55) 第一节门诊病历的管理………………………………………………….(55) 第二节住院病历管理………………………………………………….…(55) 附录一附录二附录三附录四附录五附录六表格式病历……………………………………………………………….…(60)护理的有关表格……………………………………..…………………….(112)住院病历评分标准……………………………………………………...…(117)门诊病历评分标准…………………….……………………………..……(121)精神病委托治疗同意书………………………………………………...…(122)电子病历的基本内容和要求…………………………………………...…(123) 第一篇病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。四、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。五、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使