肥胖调查问卷.doc

六年级一班肥胖调查问卷注意:本问卷保密性较强,不用担心个人隐私等问题。(以下问题,请您根据自己情况在方框中打“√”,或按要求另填。) 姓名: 性别: 年龄: 1. 您的肥胖程度(请您无需顾忌,如实填写,谢谢): 轻度肥胖,要小心了□比较肥胖,有些苦恼□十分肥胖, 手足无措□ 2. 您为什么会觉得自己肥胖? 体重不够轻□无法穿紧身的衣服□家人朋友这么说□没什么理由□其他___________ 3. 您觉得导致自己肥胖的主要原因是: 懒惰□爱吃□怕动□贪睡□遗传□ 4. 您自己是否在意自己的肥胖? 一点都不□有些在意□十分在意□ 5. 您认为周围的同伴是否由于你的肥胖而有些偏见? 一点都没有□有一点□十分有偏见□不知道□ 6. 您是否因为肥胖问题苦恼或自卑过? 曾经有过□现在有□从来没有□ 7 .您觉得怎样才能做到真正地减肥?(可多选) 经常锻炼□控制饮食□食用减肥药□其他: 8. 你认为一个人肥胖与否是否会影响其人缘和交际? 完全不会□有一点点影响□影响很大□ 9. 您一天至少要吃几顿饭? 三顿□一顿□4或5顿□ 10. 对于肥胖, 请您畅所欲言, 说出您的心里话. ______________________________________________________________ _____________________________________________________________ 。谢谢您帮我们完成了这次调查, 您的一份子样会对我们的整个调查起到很大的作用, 最后, 忠心的希望您在以后的日子里能拥有一个好身材。调查员: 20 . 15