肥胖成因调查问卷.docx

肥胖成因调查问卷.docx调查问卷(肥胖成因)亲爱的客户:我们打算通过这一份问卷调查更好地了解你造成肥胖的原因,让我们更有针对性地帮助你。而且也作为你的瘦身档案。所以希望你能根据你的实质情况如实填写,另外耽误你宝贵的时间表示抱歉。(以下问题请根据你的实质情况打“7”,或另填写)姓名: 电话: 客户编码:地址:性别:□男□女年龄:D0-20 □20-30 □30-40□40-50□50-60BMI(身体质量指数戶□正常范围□体重过重□轻度肥胖□中度肥胖□重度肥胖您为什么觉得自己肥胖?(多选)□体重不够轻□无法穿紧身的衣服□家人朋友这么说□自己不满意其他 3・您觉得导致自己肥胖的主要原因:(可多选)□爱吃□怕动□贪睡□遗传□生活作息不规律□其他 -4 口4・5 □5-6 D6-7□7-8 □8小时以上5・您的工作压力大吗?□一般□还好□挺大□非常6・您是从什么时候开始肥胖的?(双选)□从小□读书之后□工作之后□生完小孩□其他 10年左右口8年左右□5年左右口2年左右□1年左右□大于10年您需要经常在外面吃饭吗?□经常□一般□很小您需要经常喝酒吗?□经常□一般□很小□从不您有便秘的现象吗?□经常 □一般□很小□没有您认为周围的朋友是否由于你地肥胖而有些偏见?□没有 □有一点□很有偏见□不知道11•您有没有因为肥胖而烦恼/自卑?□有□没有□有时您减肥采用过(将会采用)哪种方法?(多选)□节食□运动□吃减肥药□减肥仪器 □其他—您有去美容院的习惯吗?□去过□经常□很小□不去您想减肥吗?□好想□一般口没有您理想减掉几斤?□1-3 口3・6 D6-12 □12-20□更多 您有习惯性减肥,但是最终没有坚持下来吗?□有 □没有您吃饭的速度:□正常□比校快□好快您的饮食时间正常吗?□正常 □有时 □不正常您有吃零食和喝饮料的习惯吗?(话梅、饼干、甜食等)□经常□有时□不吃20•您吃完饭之后都会休息过后,再做其它事情吗?□经常□有时□不会21•哪种情况最容易让你长胖?(多选)□不清楚□难以克制吃的诱惑□因病或吃药□情绪性(工作,感情,压力)而影响吃的口味□怀孕□其他 22・在以前有没有听过杏仁减肥?□有□没有23•以前用过的减肥方法中,最看到效果的减肥方式是什么?俨多选)□中药减肥茶或西药减肥药 □针灸,穴道刺激 □减肥仪器□手术减肥□只吃蔬菜,水果□运动□其他 24•您愿意接受下列哪些减肥方式?(*多选)□中药减肥茶或西药减肥药 □针灸,穴道刺激 □减肥仪器□手术减肥 □减肥食谱 □运动25•您想在多少天里瘦下来?□10天以内口15天左右口25天左右□45天左右D60天口60天以上26•在您看来每周减多少公斤才满意?□每周减1公斤□-2公斤□每周减3-5公斤□每周减5公斤