口腔门诊病历.doc

1、 主诉:左下磨牙后区胀痛,咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。现病史:患者一周前感觉左下磨牙区不适,近两天来感觉胀痛明显,咀嚼、吞咽时疼痛加重,有张口不适来院就诊。既往史:有牙疼痛史,否认重大疾患史。检查:左侧面部稍肿,颌下淋巴结有压痛, 张口轻度受限,左下 8 牙周牙龈红肿,探诊易出血,可探到阻生的左下 8 ,有脓液溢出。 X 检查:左下 8 近中低位阻生,融合根,左下 7 远中邻面未见龋坏。诊断:左下 8 冠周炎鉴别诊断: 1. 颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时, 可被误认为第一磨牙的炎症。 2. 与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。 3. 应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。治疗计划:局部治疗 3% 双氧水冲洗,上碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿 2、 主诉:左下牙后牙自发痛 3 天,昨晚起阵发性加剧,现因剧痛就诊。现病史:患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,后逐渐冷热激发性疼痛,时痛时停,近三天来自发性阵发性疼痛,夜间特别痛,有时放射至颞部,现因剧痛难忍就诊。既往史:否认以往有牙痛史和其他疾患史。检查: 左下 6 邻面深龋近髓, 洞底有大量软化牙本质, 探痛明显,叩(—), 冷热诊疼痛剧烈,且持续较长时间。诊断:左下 6 急性牙髓炎鉴别诊断: 1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛,对温度测试仅为敏感,不发生激发疼痛,对疼痛能定位,患处龈乳头红肿,触痛。 2、三叉神经痛: 它有板击点,很少有夜间发作。 3、急性上颌窦炎: 疼痛为持续性胀痛,患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛,但无牙体疾患;上颌窦有压痛,同时有头痛,鼻塞,脓涕等上呼吸道症状。治疗计划:应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。好转后作根管治疗。充填后做保护冠修复。 3、 主诉:上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。现病史:患者牙齿松动已数年,三个月前已逐步拔除,现要求修复。既往史:有牙痛史,牙周病史,其他无重大疾患史。检查:下颌牙个别牙已缺失,其余轻度松动,牙根暴露。上颌牙已缺失,牙槽骨、牙槽脊愈合良好。诊断:上颌牙列缺失治疗计划:上颌半口活动修复。 4 主诉:上前牙因撞击疼痛 1 小时。现病史:一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙,感觉患牙有伸长感,咬合痛来院就诊。既往史:否认有牙痛史和其他疾患史。检查:右上 1 牙冠完整,轻度松动,龈缘少量出血,叩( +) 。冷热诊反应迟钝, X :未见根折情况,牙周膜间隙轻度增宽。诊断:右上 1 牙震荡治疗计划:患牙调牙合,松牙固定,该牙修息,定期复查做牙髓活力测试,如牙变色及时做根管治疗。 5、 主诉:患者右上后牙反复肿痛,牙龈起脓包 6 个月要求诊治。现病史:一年前右上后牙曾有冷热痛史,曾在外院治疗过,一月前进食时将治疗过的牙咬断。既往史:有牙疼痛史,否认重大疾患史。检查:右上 5 残根,根管外露,探不通,叩( —) 。右上 4 颈部锲状缺损并发深龋,探已穿髓,无反应,冷热测无反映,叩( +) ,松动 1 度。 X 两根尖周均有透射影像,直径 * 。自牙龈瘘管口插入牙胶尖, 再拍 X片, 显示诊断丝指向右上 4 根处边界不清且不规则的透影区。诊断:右上 4