方剂学14、15讲麻黄汤、桂枝汤.doc

方剂学 14、 15 讲麻黄汤、桂枝汤方剂学 14讲麻黄汤(二)、桂枝汤(一) 麻黄汤上一次我们讨论到麻黄汤的主证分析, 功效归纳, 方解以及这个方常用的临床加减方法。下面在运用当中, 辨证要点和使用注意两个方面。辨证要点, 实际上就是主证加上左证, 恶寒重发热轻, 无汗, 脉浮紧, 是作为外感风寒表实证的基本证型, 辨证要点, 也就使用的基本依据, 在使用注意方面, 作为表虚证, 阴血不足, 因为《伤寒论》里讨论了很多, 涉及到亡血的这种体质, 它不宜用, 阳虚也不适合, 因麻桂相须, 发汗力较强,容易引起大汗亡阳,这在后面相应的扶正解表里,讨论治法。而且用麻黄汤应该遵照张仲景《伤寒论》的要求,密切观察中病即止, 不可过量。这是一个用解表剂的通则。这是对于这个使用注意方面, 和辨证要点方面的。附方作为教材来讲, 我们教材上有五张附方, 重点讨论后面三张, 前两张兼湿的, 因为现有《内科》教材里应用当中, 都有这些方。这个麻黄加朮汤,麻杏苡甘汤,结合风寒表证,密切运用的,常用方基础方, 以大青龙汤, 华盖散, 三拗汤, 我们选择做为附方的重点。今后的很多基础方它的附方, 重点选择一部分, 像大青龙汤, 在临床上这个常用方, 临床应用意义比较大的, 它是一种寒热俱重, 他这个外感风寒, 内有郁热, 他恶寒发热, 特点是寒热都重。恶寒重发热也重。本身风寒是恶寒重发热轻,由于它有内热,所以在表邪正相争所发的热,以及寒邪入里所化的热,形成的这种状况,造成的寒热俱重。大青龙汤在临床上,这类证候、这个方的运用,这个常用方,青壮年居多。而且目前看, 用于像大叶性肺炎早期这种, 表里同病, 寒热俱重的这一类。风寒重证, 兼内有郁热这一类。这个方是作为治这一类证的基本方。这是常用。尤其是北方地区更多一些。因为风寒入里化热, 这个是普遍存在的。过去体会不是很深, 开始学的时候, 过去做一个附方, 体会不是很深。我记得有一年,那个还比较早了, 70 年代,有一次到东北去,我体会很深。因为近年来很少, 虽然去哈尔滨、沈阳这些机会较多, 每年都经常去, 机会还是多, 但多数坐飞机。那年坐火车去给我印象很深。那年过春节前夕, 最后是在内蒙通辽过的春节。在这春节前到齐齐哈尔,广播里广播零下 42 度,我想我过去北京那段时间呆得时间长, 过去出生在江苏,一听是零下 42 度,非常害怕,下了火车,进入候车室, 那里边热气腾腾, 眼睛上都蒙上一层蒸气了。擦一擦, 再一看, 使我大吃一惊, 候车室里卖什么东西最多?卖冰棍最多。而且都是插在草把子上卖的。就像北京卖冰糖葫芦那样卖的。不是放在箱子里边。因为外面零下 42 度,里面再热热不到哪去,大家穿得都很厚的,所以那种卖冰棍, 它不会化的。它只会越来越粗。当时我就奇怪, 怎么这么冷的天都吃这个冰棍呢? 在齐齐哈尔住了到第二天, 自己咽干口燥, 喉咙开始痛了。外寒太甚, 阳气不能透发,很快郁而化热,也想吃点冷饮了。所以中医很讲究, 辨证当中这个辨证法。辨证论治当中症状这种辨证法。所以在历来加减方当中, 虽然风寒是属于寒证, 寒郁化热这类证型, 以及配套的方剂是很多的。所以我们说它这种外感风寒,引起肺气不宣的咳嗽,和这些, 它同样列为一个郁而化热, 一个常见的兼证。所以这类证型多见, 尤其北方, 以烦躁口渴化热, 有的时候它可以兼有咽干。甚至于化热以后咽痛、口苦,可以兼有这类内热、早期发生的这种症状。所以这个方里组成的情况, 麻黄汤, 增加麻黄用量, 就加倍了。再加石膏, 同时这个方里, 还有姜枣。对于这个方里姜枣的理解, 要结合在桂枝汤讨论里去理解,它在表和营卫,在内调和脾胃,调和气血。姜枣这种基本组合, 也是从仲景开始的, 突出体现在桂枝汤里。当然一直到后世以后逐渐,像汪昂《医方集解》把很多东西规范的同时, 他有好多方里头加姜枣。对内调和脾胃, 调和气血, 对外可以调和营卫,这是大青龙汤。三拗汤功用宣肺解表。主治外感风寒,肺气不宣证。鼻塞声重,语声不出,咳嗽胸闷。组成麻黄汤去桂枝。三拗汤是个基础方。宣肺解表, 用于表证较轻, 风寒轻证, 而以肺气不宣为主要表现。所以它反映出是一种肺系的症状为主。肺系重象。鼻塞声重,语声不出,咳嗽、胸闷,这个重像。它可以有风寒表证, 恶寒, 发热, 无汗, 但较轻, 这前面我们讨论过了。因此它去掉桂枝。它没有明显的头身疼痛。加上风寒较轻,因此去掉桂枝了。华盖散组成麻黄汤去桂枝,加苏子、陈皮、桑白皮、赤茯苓。功用宣肺解表,祛痰止咳。主治素体痰多, 肺感风寒证, 咳嗽上气, 呀呷有声, 语音不出, 咳嗽胸闷。华盖散是个常用方, 它发散风寒, 因为去掉桂枝, 所以用于风寒表寒证较轻。其中反映在肺气不宣, 兼有痰气互结。三拗汤里仅仅说到咳嗽有痰, 引起一点胸闷, 痰阻气机。这里痰气互结严重了,