安全合理使用糖皮质激素.doc

安全合理使用糖皮质激素前言糖皮质激素属于类固醇激素(甾体激素) ,生理剂量糖皮质激素在体内作用广泛,药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、抗免疫、抗休克等作用。一. 抗炎作用糖皮质激素有强大的抗炎作用,能对抗各种原因如物理、化学、生理、免疫等所引起的炎症。在炎症早期可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应, 从而改善红、肿、热、痛等症状; 在后期可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生,延缓肉芽组织生成,防止糖连及瘢痕形成,减轻后遗症。但必须注意, 炎症反应是机体的一种防御功能, 炎症后期的反应更是组织修复的重要过程。因此, 糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时, 也降低机体的防御功能,可致感染扩散、阻碍创口愈合。皮质激素抗炎作用的基本机制在于糖皮质激素( GCS )与靶细胞浆内的糖皮质激素受体( G-R )相结合后影响了参与炎症的一些基因转录而产生抗炎效应。 GCS 可通过增加或减少基因转录而抑制炎症过程的某些环节, 如对细胞因子、炎症介质及一氧化氮合成酶等的影响等。 GCS 通过与 G-R 结合-nGRE 的相互作用而抑制了一些与慢性炎症有关的细胞因子白介素 1( IL-1 )、肿瘤坏死因子α( TNF α)、巨噬细胞集落刺激因子( GM-CSF )、白介素 3( IL-3 )、白介素 4( IL-4 )、白介素 5( IL-5 )、白介素 6( IL-6 )及白介素 8( IL-8 )等的转录,而强烈地抑制细胞因子介导的炎症。也有证据表明 GCS 可增加 mRNA 的断裂而使 IL-1 、 IL-3 及 GM-CSF 减少。 GCS 也可通过抑制 IL-2 受体的合成,或通过将活化转录因子活化蛋白-1 ( AP-1 )等的活化调节逆转,或通过直接与 AP-1 相互作用,而对抗细胞因子的效应。炎症介质, 如白三烯( LT)、前列腺素( PG)等, 前者有较强的白细胞趋化作用和增加血管通透性的作用, 后者可引起红、肿、热、痛等炎症反应。 GCS 可通过增加脂皮素的合成及释放而抑制脂质介质白三烯( LT)、前列腺素( PG) 及血小板活化因子( PAF ) 的生成, 因为脂皮素( 37kDa ) 可抑制脂质生成所必需的磷脂酶 A 2( PLA 2 )。皮质激素还可以诱导血管紧张素转化酶( ACE )而降解缓激肽(可引起血管舒张和致痛),产生抗炎作用。 GCS 可抑制巨噬细胞中一氧化氮合酶( NO synthase , NOS )而发挥抗炎作用,因为各种细胞因子均可诱导 NOS ,使 NO 生成增多而增加炎性部位的血浆渗出,水肿形成及组织损伤,加重炎症症状。二、免疫抑制作用对免疫过程的许多环节均有抑制作用。首先抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理。其次, 对敏感动物由于淋巴细胞的破坏和解体, 使血中淋巴细胞迅速减少; 糖皮质激素对人也引起暂时性淋巴细胞减少, 其原因可能与淋巴细胞移行至血液以外的组织有关, 而不是淋巴细胞溶解所致。动物实验指出, 小剂量主要抑制细胞免疫; 大剂量则能抑制由 B 细胞转化成浆细胞的过程, 使抗体生成减少, 干扰体液免疫, 原因可能与其选择性地作用于 T 细胞亚群, 特别是增强了T。抑制 B 细胞的作用有关。但在人体迄未证实糖皮质激素在治疗剂量时能抑制抗体产生。三、抗休克超大剂量的皮质激素类药物已广泛用于各种严重休克, 特别是中毒性休克的治疗, 对其评价虽尚有争论, 但一般认为其作用与下列因素有关:①扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩; ②降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性, 使微循环血流动力学恢复正常, 改善休克状态;③稳定溶酶体膜, 减少心肌抑制因子( MDF )的形成。④提高机体对细菌内毒素的耐受力。保护动物耐受脑膜炎双球菌、大肠杆菌等内毒素致死量数倍至数十倍。第一节糖皮质激素临床应用的管理一、管理要求 1. 严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用, 如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。 2. 冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。 3. 长程糖皮质激素治疗方案, 需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。 4. 紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素,但仅限于 3 天内用量,并严格记录救治过程。二、落实与检查 1. 各级各类医疗机构必须加强糖皮质激素临床应用的管理,根据《指导原则》结合本机构实际情况制订“糖皮质激素类药物临床应用实施细则”( 简称“实施细则”)。建立、健全本机构促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度,并将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理