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学 生 登 记 表
系 别：
专 业：
学 制：
姓 名：
填写日期 年 月 日
学 生 工 作 处 制
姓
名
现 名
照
片
曾用名
籍贯
家庭住址
民族
现 在 家 庭
详 细 住 址
是 否 华 侨
侨 居 何 处
本人身体
健康状况
何 时 何 地参 加 共 产党和共青团
家庭经济情
况 及 主 要
经 济 来 源
何时何地因何种原因受过何种奖励或
处分
本 人 学 历 及 社 会 经 历
自何年何月起
至何年何月止
在何地、何校（或单位）
学习（或任何职）
证 明 人
家庭主要成员
和主要社会关
系，他们的姓
名、年龄、在
何地、何单位
、任何职、政
治面貌，现在
与本人的关系
何如
自 我 鉴 定：
本 人 签 名：
年 月 日
辅导员评定意见
辅导员签名
年 月 日
系意见
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