血栓性微血管病性溶血性贫血的诊断和处理指南.doc

血栓性微血管病性溶血性贫血的诊断和处理指南英国血液学会 Allford SL, Hunt BJ, Rose P, Machin SJ British Journal of Haematology, 2003, 120: 556 – 573 冯晴郑茵红节译郑小凡审校血栓性血小板减少性紫癜(TTP) 最早由 Moschowitz 在 1924 年描述, 多年来经典的五联征一直作为其诊断特征。然而, 其他几个综合征如溶血性尿毒症综合征( HUS )、子痫( eclampsia )、 HELL P 综合征( 溶血、肝功能指标升高、血小板减少) 也有类似临床特征。因而认为尽管这些疾病的病理生理特征有所不同, 但在临床表现上有一定的相互重叠性。最近随着对新的 von Willebrand 因子( VWF ) - 金属蛋白酶活性特征的认识(Furlan et al, 1996; Tsai, 1996) ,以及该因子在某些微血管性溶血疾病中缺乏或有抑制因子存在(Furlan et al, 1997, 1998; Tsai & Lian, 1998) , 使不同患者的发病机制更加容易明确, 并可能更迅速地得到合适的治疗。然而, 还存在相当多的问题,如缺乏合理设计的随机临床试验,临床资料未分类和管理。其中部分原因在于患者就诊较分散,首诊医师包括血液学、产科、神经科医师和感染性疾病医师。这个指南的目的在于制定出该疾病的不同临床分型、公认的诊断标准和可供选择的严格的治疗方案。众所周知,目前还缺乏很好的研究结果来支持制定一些标准的方案。血栓性血小板减少性紫癜( TTP ) TTP 的发病罕见,发病率 / 百万人(Torok et al, 1995) 。 TT P 的及时诊断和处理至关重要, 早期阶段治疗的延误对疾病预后存在负面影响(Pereira et al, 1995) 。诊断和临床特征 TTP 是一种临床诊断。其特征为经典的五联征, 即血小板减少、微血管性溶血性贫血( MAHA ) 、复杂多变的神经系统症状、肾脏损害和发热。常常起病凶险。神经系统症状表现多样,包括头痛、举止异常、一过性脑缺血发作( TIAs ) 、癫痫和昏迷。昏迷的出现提示预后不良(Pereira et al, 1995; Sarode et al, 1997) 。其他症状还有胃肠缺血(表现为腹痛) ,浆液性视网膜剥离也认为与 TTP 有关。然而约有 35% TTP 患者不出现神经症状或体征(Rock et al, 1991) 。而 HUS 的三联征也包括急性肾功能不全、 MAHA 和血小板减少, 因此会造成诊断不明确。另外, 发热和肾功能损伤只存在于小部分患者中(Rock et al, 1991, 1998) ,因此临床上出现不明原因的 MAHA 和血小板减少时也可诊断为 TTP 。临床分型 TTP 可以有许多不同的临床表现, 临床亚型的不同可能会对疾病处理产生影响。发病机制 TTP 发病机制中最主要的组织学异常是血小板微血管血栓的形成, 且主要影响肾脏和脑血液循环, 这决定了其临床表现。当先天性 TTP 患者的富血小板血浆( PRP ) 受到剪切压力时, 就会发生过度的血小板凝集(Moake et al, 1994) , 这一过程由超大 VWF 多聚体( ULVWF )所介导(Moake et al, 1994; Karpman et al, 1997) , ULVWF 并不是循环血浆中的正常成分,相反, ULVWF 经蛋白水解后以较小的 VWF 聚合物形式参与循环。在正常血浆中, VWF 除了主要的 225 kDa 亚单位, 还能检测到 189, 176 和 140 kDa 的片断( al, 1986; Tsai et al, 1991) 。这是由于成熟亚基 Tyr-842 和 Met-843 残基间的单肽键劈裂所致(Dent et al, 1991) 。相同的片断可通过活体内存在的一种新的金属蛋白酶的作用下产生(Furlan et al, 1996; Tsai, 1996) 。最近已经证实这一蛋白酶属于 ADAMTS 家族(含Ⅰ型血小板结合蛋白模体的解聚蛋白和金属蛋白酶) 中的新成员即 ADAMTS13 (Fujikawa et al, 2001; Gerritsen et al, 2001; Levy et al, 2001) 。这种 VWF 剪切蛋白酶( VWF - CP )活性的缺乏与获得性和先天性 TTP 有关。到目前为止,所有的原发性 TTP 都有严重的蛋白酶缺乏, 而继发性 TTP 蛋白酶活性有可能正常(Veyradier et al, 2001) 。在一组 111 例的血栓性微血管病患者中,有 66 例被确诊为 TTP ( 25 例为原发性, 41 例为