《病历书写规范格式》.ppt

病历书写规范培训
格式部分
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内容要真实
格式要规范
描述要精炼，用词要恰当
书写要全面，不可遗漏
字迹要清晰，签名要清楚
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病历书写的基本规则及要求
1 病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色圆珠笔书写。如门诊病历、出院小结、影像报告等。同一份病历用同一色墨水书写。
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2 病历书写过程中若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
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3 实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经本院上级医师（主治或高年资的住院医师）补充修改、确认并签字以示负责
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4 实习医务人员（含无执业医师资格的研究生）、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历（含病程录），应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（主治或高年资的住院医师）审阅、修改并签名。修改、签名一律用红笔，并注明修改的日期。如2003-01-02 范晓娜/李明
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实习医务人员用钢笔书写的大病历及病程录必须及时请上级医师修改后签名,。未取得医师资格的研究生可书写入院病历，但不可书写入院记录和首程。
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5 住院病历、入院记录应在患者入院后24小时内完成。危、急患者的病历应及时完成，因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
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首次病程在入院8小时内完成，手术记录和术后病程录及时完成
术前小结在手术前完成，未及时回来的化验结果在出院前，手工及时填写完成
输血知情同意书中检查在出院前也应及时填写完成
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6 病历书写应当使用中文（疾病诊断及药物名称，特别在主诉中）和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、手术方式、药物既往名称、可以使用外文。患者述及的所患疾病名称和手术名称应加引号
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