医院等级评审申请书.doc

医院等级评审申请书
附件
__省医院等级评审申请书
医院名称                            医院性质                            医院类别                            执业许可证号                        医院地址                            邮政编码                            医院原等级           级           等 申请等级             级           等 申请时间         年       月      日 联 系 人                            联系电话                           
__省卫生厅制
A  基  本  情  况
A1  床位与建筑 A1—1编制总床位数       张实际开放       张 A1—2建筑设施 A1—2—1医院占地面积             （M2） A1—2—2医院建筑总面积           （M2） A1—2—2—1业务用房建筑总面积            （M2） A1—2—2—1—1门诊建筑面积               （M2） A1—2—2—1—2住院建筑面积               （M2） A1—2—2—2辅助用房建筑面积 （M2） A1—2—2—3生活用房建筑面积 （M2） A1—2—3每床建筑面积 （M2） A1—2—4病房每床净使用面积        （M2）
A2  任务 A2—1医疗任务（申请评审前1年） A2—1—1服务范围 A2—1—1—1医院所在县（市、区）人口数           （人） A2—1—1—2医院医疗服务覆盖人口数               （人） A2—1—1—3挂钩县级医院数      （所） A2—1—1—4挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数        （所） A2—1—2病人来源 A2—1—2—1住院病人主要来源 A2—1—2—1—1期内出院总人数           人 A2—1—2—1—1—1来自医院所在区（县）出院病人数           人