抚顺石化公司承包商中毒事故.docx

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抚顺石化公司承包商中毒事故
2008年11月6日，抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈装置发生一起某工程建设公司抚顺工建分公司仪表车间维护人员中毒事故。事故造成1人死亡。
一、事故装置简介
抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈装置于2003年5月和2007年6月进行了两次扩能改造，目前生产能力达到年产92000t。
丙烯腈装置分为反应、急冷、回收、精制、成品5部分。原料丙烯、氨、空气以一定比例进入R-101反应器。在反应器中，丙烯、氨和空气在催化剂作用下，进行丙烯、氨氧化反应生成丙烯腈，同时还生成氢氰酸、乙腈、一氧化碳、二氧化碳、丙烯醛、丙烯酸以及水等产物。反应气体流出物中还包括部分未反应的丙烯、氨、氧和氮等。反应气体进入E-102冷却器管程冷却至200℃后进入T-101急冷塔下段，将反应气体急冷至80℃左右，通过升气管上升至急冷塔上段，反应气体中未反应的氨与加到急冷塔上段的硫酸中和生成硫酸铵。
T-101急冷塔塔顶出来的气体进入V-127急冷塔顶除沫器，以除去气体中所夹带的少量液体。除沫后的反应气体进入E-140急冷后冷却器。反应气体在E-140用循环水冷凝冷却，冷凝液由P-125A/S急冷后冷却器泵将一部分凝液打回到该急冷塔后冷却器顶部，经喷头喷淋以冲洗管板，其余部分经急冷塔后冷器凝液冷却器E-148冷却至10℃后送至吸收塔T-103。（在E-140安装pH检测仪表AA-1202，对E-140冷凝液pH值进行检测。）吸收后的液体经回收、脱氰、成品几个工艺过程后最终得到丙烯腈成品。
二、事故经过
2008年11月6日10时5分左右，抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈车间内操岗位操作员关某从控制趋势曲线中发现合成泵房仪表AA-1202pH指示值不准确（该设备为检测急冷塔后冷却器循环液pH值仪表），随即打电话向仪表维护人员反映情况，请求调校。
10时20分左右，丙烯腈装置操作工席某从合成泵房西门进入，看见仪表维护人员在现场作业；10时26分左右，当班值班长郭某从合成泵房东门进入，同时外操岗位操作人员陈某从泵房南门进入，在泵房北大门接水管进行冲洗地面作业；11时7分及12时28分左右，均有一名岗位操作人员到合成泵房P-102、P-103处进行巡检，检查重点设备运行情况后从北门离开；13时10分左右，外操岗位操作人员陈某从东门进入，路径AA-1202仪表柜处时发现某工程建设公司仪表维护人员赵某倒在仪表柜内（同时质检站取样人员也发现了中毒人员），立即跑回主控室向车间及驻厂急救站报告，车间岗位人员将赵某抬到泵房外，由急救站施救后用救护车送医院抢救。经抢救无效死亡。
三、事故原因

本次事故是由于某工程建设公司仪表车间维护人员赵某违章作业，导致中毒死亡。
（1）维护人员没有按照《抚顺石化公司施工作业票、临时用、电票破土作业票管理规定》之“在作业前办理施工作业票”。由于未开具作业票，使施工作业安全条件的确认过程缺失，双方监护人空缺，相关的安全措施未得到落实。
（2）维护人员违反某工程建设公司《检维修操作规程》之“作业前应该关闭AA-1202（pH值检测）仪表的进出口阀门”。由于没有关闭进出口阀门，