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冠心病: 2009-11-19 一、概述冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠状动脉性心脏病或冠心病,有时又被称为冠状动脉病, 或缺血性心脏病, 指由于冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。为动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。冠状动脉性心脏病或冠心病这一简称, 目前虽被普遍应用, 但它未表达出动脉粥样硬化这一病因, 而有更广泛的含义。因为是以导致心肌缺血缺氧的冠状动脉病, 除冠状动脉粥样硬化外, 还有炎症(风湿性、梅毒性和血管闭塞性脉管炎等)痉挛、栓塞、结缔组织疾病、创伤和先天性畸形等多种, 冠状动脉性心脏病一词事实上包括所有这些情况所引起的心脏病变。但由于绝大多数( 95% ~ 99% ) 由冠状动脉粥样硬化引起, 因此用冠状动脉性心脏病或冠心病一词来代替冠状动脉粥样硬化性心脏病,虽然不甚确切,在临床上还是可行的。该疾病多发生于 40 岁以上,男性多于女性,且以脑力劳动者居多, 是工业发达国家流行病, 成为西方发达国家的主要死因。我国目前冠心病发病率和死亡率仍处于较低发国家的行列, 然而和一些发展中国家一样,近年有升高趋势。二、临床表现(一)症状和体征 1. 无症状性冠心病: 也称隐匿性冠心病, 包括症状不典型、真正无症状以及有冠心病史但无症状者。人群中, 无症状性冠心病的发生率不清。 Framingham 研究中,约 1/4 心肌梗死者发病前无临床症状。虽然这些病人无症状, 但静息或负荷试验时, 有心肌缺血的心电图改变,包括 ST 段压低、 T 波低平或倒置等。病理学检查心肌无明显组织形态学改变。预后与症状性冠心病患者无明显区别, 其预后取决于心肌缺血严重性及左室功能受累程度。 2. 心绞痛型冠心病: 患者临床上有心肌缺血引起的发作性心前区疼痛。病理学检查心肌无组织形态改变。参照世界卫生组织的“缺血性心脏病的命名法及诊断标准”, 结合临床特征, 将心绞痛分为下列几型。⑴劳累性心绞痛: 常在运动、劳累、情绪激动或其他增加心肌耗氧量时, 发生心前区疼痛, 而在休息或舌下含服硝酸甘油后迅速缓解。①初发型心绞痛: 亦称新近发生心绞痛, 即在最近 1 个月内初次发生劳累性心绞痛; 也包括有稳定型心绞痛者, 已数月不发作心前区疼痛, 现再次发作, 时间未到 1 个月。②稳定型心绞痛: 反复发作劳累性心绞痛,且性质无明显变化,历时 1~3 个月。心绞痛的频率、程度、时限以及诱发疼痛的劳累程度无明显变化,且对硝酸甘油有明显反应。③恶化型心绞痛:亦称增剧型心绞痛,即原为稳定型心绞痛,在最近 3 个月内心绞痛程度和发作频率增加、疼痛时间延长以及诱发因素经常变动, 常在低心肌耗氧量时引起心绞痛, 提示病情进行性恶化。⑵自发性心绞痛:心绞痛发作与心肌耗氧量增加无明显关系,疼痛程度较重和时间较长, 且不易被舌下含服硝酸甘油所缓解。心电图常出现一过性 ST-T 波改变,但不伴血清酶变化。①卧位型心绞痛: 常在半夜熟睡时发生, 可能因做梦、夜间血压波动或平卧位使静脉回流增加,引起心功能不全,致使冠脉灌注不足和心肌耗氧量增加。严重者可发展为心肌梗死或心性猝死。②变异型心绞痛: 通常在昼夜的某一固定时间自发性发作心前区疼痛, 心绞痛程度重, 发作时心电图示有关导联 ST 段抬高及相背导联 ST 段压低, 常伴严重室性心律失常或房室传导阻滞。③中间综合征: 亦称冠脉功能不全心绞痛状态或梗死前心绞痛。患者常在休息或睡眠时自发性发作心绞痛, 且疼痛严重, 历时可长达 30 分钟以上,但无心肌梗死的心电图和血清酶变化。④梗死后心绞痛:为急性心肌梗死发生后 1~3 个月内重新出现的自发性心绞痛。通常是梗死相关的冠脉发生再通( 不完全阻塞) 或侧支循环形成, 致使“不完全梗阻”, 尚存活但缺血的心肌导致心绞痛。也可由多支冠脉病变引起梗死后心绞痛。初发型、恶化型和自发性心绞痛统称为不稳定型心绞痛。⑶混合性心绞痛: 休息和劳累时均发生心绞痛, 常由于冠脉一处或多处严重狭窄, 使冠脉血流突然和短暂减少所致。后者可能是由于一大段心外膜冠脉过度敏感、内膜下粥样硬化斑块处张力增加、血小板血栓暂时阻塞血管、血管收缩和阻塞合并存在和小血管处血管张力变化。 3. 心肌梗死型冠心病: 为冠心病的严重临床表现类型。其基本病因是在冠脉粥样硬化病变基础上发生斑块破裂、出血,血管痉挛,血小板黏附、聚集, 凝血因子参与, 致血栓形成和血管腔阻塞, 引起心肌缺血性坏死。临床表现有持久的心前区剧烈疼痛, 伴有典型心电图和血清酶浓度序列改变。根据心电图表现, 可将急性心肌梗死分成穿壁性、Q 波心梗和内膜下、非穿壁性、无Q 波心梗。前者表现为异常、持久的病理性 Q 波或 QS 波以及 ST 段线性背向上抬高。后者表现为无病理性 Q 波但有 ST 段抬高或压低和 T 波倒置。有时心前区疼痛可很轻微甚