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厦门市职工生育保险待遇申领表
厦门市职工生育保险待遇申领表
参保单位
□区属单位□市属单位
参保人
姓名
保险号
联系电话
代理人
姓名
身份证号码
联系电话
待遇申领类别
分娩
□顺产（含怀孕7个月以上早产、引产）
□难产（含剖宫产）
□多胞胎
胎儿数
分娩日期
个
年月日
计划生育服务证号码
计划生育服务证发证机关
签发日期
年月日
生育医学证明号码
出具医学证明医疗机构
签发日期
年月日
流产或宫外孕
□不足4个月流产（引产）或宫外孕
4（含4个月）—7个月流产
手术医疗机构名称
手术日期
年月日
计划生育手术
□放环□取环
□绝育手术□复通手术
手术医疗机构名称
手术日期
年月日
本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育保险待遇
申领人（代理人）签字：
年月日
用人单位或所辖居委会（盖章）
年月日
填写说明：
本表一式一份，规格为A4纸，请上网下载填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打“√”或涂黑。下载网址为：→业务办理→生育保险→表格下载；
关于经办归属问题，请咨询本单位人事或电话咨询12333；
申领流程、须备材料，请上网下载查询《〈厦门市职工生育保险〉生育保险待遇申领须知》，网址同上；
盖章：在职人员和外来离职人员由用人单位盖章，本市失业人员由所辖居委会盖章；
生育前（不含生育或手术当月）累计有效缴费月数应≥
生育保险待遇申领期为生育次月15日起六个月内。
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