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厦门市职工生育保险待遇申领表.docx

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厦门市职工生育保险待遇申领表
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参保单位
□区属单位□市属单位
参保人
姓名
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参保单位
□区属单位□市属单位
参保人
姓名
保险号
联系
代理人
姓名
身份证号码
联系
□顺产〔含怀孕7个月以上早产、引产〕
胎儿数
分娩日期
□难产〔含剖宫产〕
待
□多胞胎
个
年月日
分
遇
方案生育效劳证号码
方案生育效劳证发证机关
签发日期
娩
申
年月日
生育医学证明号码
出具医学证明医疗机构
签发日期
领
年月日
类
流产
□缺乏4个月流产〔引产〕或宫外孕
手术医疗机构名称
手术日期
或宫
别
外孕
□4〔含4个月〕—7个月流产
年月日
方案
□放环□取环
手术医疗机构名称
手术日期
生育
年月日
手术
□绝育手术□复通手术
本人生育保险有效缴费月数累计
已达12个月，现按相关规定申领生
用人单位或所辖居委会〔盖章〕
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育保险待遇
申领人〔代理人〕签字：
年月日

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