脂肪瘤02467.doc

体表肿块的鉴别诊断 1 、神经鞘瘤:患者可有疼痛不适,肿块边界清,质韧,活动度大,确诊待病理。 2 、皮脂腺囊肿:肿块表面可有黑点,患者多有破溃感染病史,内容豆腐渣样物,确诊待病理。 72 小时谈话记录 1. 患者,男性, 36 岁,因“体检发现右大腿肿块 8年”入院。查体:意识清晰,呼吸音清晰, 无干啰音及湿啰音,右大腿根部内侧有一约 4*5cm 大小肿块,边界清楚,活动度可,无红肿热痛,右腿血供、运动正常。辅助检查: 2010-11-1 本院 B 超示“右侧大腿根部脂肪瘤”。 2. 初步诊断:右大腿脂肪瘤 3. 完善各项检查,如三大常规、血生化、 PT 三项、心电图等评估病情。 4. 待检查完善后,准备下一步行右大腿肿块切除术。 5. 患者住院期间可能发生: (1) 肿块增大, 破裂可能; (2) 消化道出血, 失血性休克, 心功能衰竭,多脏器功能衰竭; (3) 心脑血管意外,各脏器血栓栓塞,猝死; (4) 药物不良反应,如过敏反应等; (5) 其它不可预知的风险; (6) 手术相关风险。 6. 患者及家属遵守医院规章制度, 患者不能擅自离院, 如有病情变化及不适, 及时通知医护人员。 7. 患者住院期间费用目前尚难明确,待完善各项检查后进一步明确,预后目前尚难判定,待完善各项检查后进一步明确。 8. 以上情况向患者家属说明,患者家属表示完全理解,并签字: 医师: 李武军病程记录患者自诉无局部疼痛, 无皮肤红肿, 无发热畏寒, 无腹痛腹胀, 无气促发绀, 查体: 意识清晰,呼吸音清晰,无干啰音及湿啰音,右大腿根部内侧有一约 4*5cm 大小肿块,边界清楚, 活动度可, 无红肿热痛, 右腿血供、运动正常。 2010-11-03 血常规+ 血型血小板计数: 174 × 109/L , 中性粒细胞: , 血红蛋白: 158g/L , 白细胞计数: × 109/L 。 2010-11-03 PT 三项+D-D 凝血酶原时间(PT) : 秒, 纤维蛋白原测定(FIB) : , D- 二聚体: 72ng/ml 。 2010-11-03 血糖+ 果糖胺+ 血脂+ 肾功能+ 心肌酶谱常规+ 肝功能常规+电谷草转氨酶(AST) : 26U/L ,葡萄糖(GLU) : ,谷丙转氨酶(ALT) : 43U/L ,钾(K) : 。王朝晔副主任医师查房,结合患者病史,体格检查及 B 超等检查,右大腿根部有一肿块,考虑为脂肪瘤可能, 目前完善相关检查, 无明显手术禁忌, 准备明日下一步行手术治疗, 术前主刀医师查看患者,无明显手术禁忌,可予手术治疗。术前诊疗同意书术前诊断:右大腿脂肪瘤简要病情及术前诊断: 患者,男性, 36 岁, “体检发现右大腿肿块 8年”,查体:意识清晰,呼吸音清晰,无干啰音及湿啰音,右大腿根部内侧有一约 4*5cm 大小肿块,边界清楚,活动度可,无红肿热痛,右腿血供、运动正常。术前诊断:右大腿脂肪瘤。手术指征: 手术指征明确拟施手术名称: 右大腿肿块切除术手术方式: 限期术前准备及防范措施: 1 、术前完善相关检查 2 、术前备皮 3 、麻醉会诊任何手术都具有较高的诊疗风险, 有的风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外,有些是能够预见但却无法完