人类精子库申请书.doc

人类精子库申请书申请单位主管部门申请日期年月日广东省卫生厅二 OO 九年一月填写说明一、申请机构在填写申请书之前,应仔细阅读《人类精子库管理办法》和《人类精子库基本标准和技术规范》。二、申请书各项内容, 必须实事求是, 逐项认真填写, 表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回,重新填写申报。经审查,若填写内容不真实,则取消申请资格。三、本申请书一式三份,复印时请用 A4 纸,并于左侧装订成册。四、本申请书应附如下资料: 1 、可行性报告 2 、医疗机构执业许可证(复印件) 3、医疗机构基本情况说明( 包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等) 4、医疗机构伦理委员会成员名单( 包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况) 5 、开展人类精子库场所的建筑设计平面图 6、人类精子库操作手册及各项规章制度( 包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等) 申请单位名称性质综合性医院( )专科医院( )其它: 单位地址邮编联系电话传真法人代表联系电话人员情况项目总负责人姓名性别出生年月学历职称职务专业专长执业医师资格专职()兼职()电话何时何地开始从事生殖医学专业工作: 专业工作简述: 人员情况实验室负责人姓名性别出生年月学历职称职务专业专长电话专职() 兼职() 何时何地开始从事生殖医学专业工作: 专业工作简述: 其他人员姓名年龄学历职称专业执业资格专业培训时间、地点场所情况接待室平方米取精室间平方米/间取精库实验室平方米标本存储及档案管理室平方米辅助实验室平方米设备情况标本存储罐个, 可储存标本份程序降温仪套精子运输罐个液氮保存罐个升/个恒温培养箱台水浴箱台百级超净台台相差显微镜台恒温操作台套离心机台电子天平个加热平台台搅拌机台电子消毒器个纯水制作装置个精液分析设备套冰箱台档案管理专用电脑台其他检查细胞/分子遗传学检查有□无□生殖免疫学检查有□无□影像学检查有□