正畸标准化病历.docx

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正畸标准化病历
正畸标准化病历
牙科
口腔正畸科门诊病历
病历号__________记存号__________X线号__________面相号_________
就诊日期______年___月___日起______年___月___日止治疗时间__________
效果：满意好转无变化中断
姓名___________性别_____婚姻_________出生地__________________
民族____出生年月_________
职业____联系人_________医生_________
住址_______________________________药物过敏史_______电话_________
主诉：
病史：
全身疾患：
鼻咽部疾病：慢性扁桃体炎慢性
不良习惯：吮拇咬唇（上下）咬物吐舌神舌舔牙口呼吸
偏侧咀嚼吮颊前伸下颌不良习惯起止时间
乳牙情况：早失——————滞留——————龋齿——————
恒牙情况：早失——————龋齿——————
喂养：母乳人工混合发育：正常不正常
家族史
体格检查：
（1）精神状态_________身高_________m体重_________kg
（2）口腔卫生：好中差
龋齿——————滞留乳牙——————早失牙——————
（3）关系：①中性②中性偏近中③近中尖对尖④完全近中
⑤近中超过一个牙尖⑥中性偏远中⑦远中尖对尖⑧完全远中
6633ⅤⅤ
6633ⅤⅤ
（5）前牙覆：正常深覆：Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°咬伤牙龈：+-
（6）前牙覆盖：正常深覆盖：Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°
（7）牙：无有（————————）Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°
（8）牙列拥挤：上牙弓：无有（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）下牙弓：无有（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）
（9）牙间隙：上牙弓：无有
（10）错牙齿：
反————————唇颊向————————低位————————
下颌后退：可否
开————————舌腭向————————高位————————
对————————拥挤————————倾斜————————
锁————————间隙————————多生牙————————
（）
发育不良————————扭转————————先天缺失————————
其他————————————————————————
上牙弓：对称不对称上牙弓：前突后缩内收外展
（11）牙弓：协调不协调：
下牙弓：对称不对称下牙弓：前突后缩内收外展
上（正左偏______cm右偏______cm）
中线
下（正左偏______cm右偏______cm）
上（正常平坦过陡反向）
纵曲线
下（正常平坦过陡反向）
（12）齿槽突：上：丰满欠丰满凹陷
下：丰满欠丰满凹陷
（13）其他：舌体：舌系带：粘膜：软腭：扁桃体：
面部检查：
对称颏左偏______cm颏右偏______cm
面中1/3：正常凹陷过突
面下1/3：正常过短过长
颏唇沟：无有明显
开唇露齿：无有（轻中重）
上：正常过长短缩
口唇：
下：正常翻卷
关节检查：
开口型（↓↙↘）张口度______指
弹响（无有）
疼痛（无有）
模型分析：
影像检查：
(1)全颌曲面断层片：编号：_____