输煤系统无票作业造成人身死亡事故.docx

集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-DBTTY-9886）
输煤系统无票作业造成人身死亡事故
输煤系统无票作业造成人身死亡事故
【案例简述】
2008年9月12日10时15分，某电厂燃料分场翻车机运行班长张某发现＃1迁车平台推车器钢丝绳出槽故障，通知某检修公司卸煤缺陷处理工作负责人杨某，杨某随后安排检修工作负责人纪某办理工作票去处理。13时18分，纪某通知工作组张某、杨某俩人去现场作业，然后先行来到作业地点，随后张某、杨某也到达现场。纪某在迁车平台下面处理滚桶上的钢丝绳，安排张某、杨某在迁车平台配合作业。13时50分，正在平台配合作业的张某、杨某发现＃1迁车平台推车器返回（），将正在平台下面工作的纪某挤伤，于是立即报120急救中心。经过120急救中心抢救无效，纪某于14时40分左右死亡。
【案例评析】
1、检修公司纪某等三人工作组，在未办理工作票，也未通知运行人员停电的情况下，即违章检修作业，由于#1迁车平台推车器未停电，且未退出程控状态，在处理钢丝绳搅乱的工作中，需推动推车器，当碰到限位开关时，推车器延时3秒钟后自动返回，将平台下面处理滚筒上缠绕钢丝绳的纪某挤伤至死。纪某等三人违章作业是导致事故发生的直接原因。
2、该电厂未严格执行有关安全生产规章制度，安全生产管理较为混乱，是事故发生的间接原因。
（1）现场安全管理混乱，有章不循、违章作业。检修作业没有办理工作票，没有通知运行人员停电，即违章检修作业，严重违反《电力安全工作规程》有关规定。
（2）安全管理规章制度不落实。各项规章制度得不到有效落实，现场作业人员没有任何安全措施，违章作业，暴露出人员安全生产意识薄弱，各级安全生产管理人员监督管理不到位，违章得不到及时制止。
（3）对安全生产重视程度不够。个别领导对多经企业安全生产的重要性和危害性认识不足，对安全生产管理制度理解和落实不够。多经企业安全生产管理薄弱，对同类事故教训吸取和落实不够。
【案例警示】
，认真总结安全生产规律，以对员工高度负责的态度，全面开展安全生产整顿工作，落实各级安全生产责任，加大反违章力度，切实增强员工的安全生产意识，提高员工的安全技能和预防事故的能力，严肃认真地抓好安