北京市生育保险报销单.xls

北京市申领生育津贴人员信息登记表申领生育津贴次序号:组织机构代码:单位名称(章): 申领人公民身份证号码姓名性别配偶证件类别()公民身份证()港澳台证()护照配偶证件号码配偶姓名配偶出生日期生育/引、流产日期终止妊娠前的怀孕周数本次生育胎儿数生育类别()正常产()难产()引、流产产假终止原因()正常到期()退休()死亡()其他是否为晚育()是()否产假终止日期申领晚育津贴人公民身份证号申领晚育津贴人员姓名申领人开户姓名申领人开户帐号申领人开户银行名称行号女方签字男方签字女方所在单位(盖章)年月日男方所在单位(盖章)年月日申请单位联系电话申请单位邮编申请单位地址单位负责人:填表人:填表日期:年月日填表说明: 1、在()中划√进行选择; 2、在生育时采用钳助产、胎吸、剖宫生育的,在生育类别中选难产; 3、申领晚育奖励津贴的,应夫妻双方签字确认,并加盖所在单位的公章,如果一方无单位,应在所在单位(盖章)处注明本人无单位; 4、产假非正常到期的,应填写具体日期; 5、女性生育时超过 24周岁为晚育; 6、申领生育津贴次序号由经(代)办机构填写; 7、军人配偶应填写身份号码。 1.《北京市医疗保险手册》. 2.《北京市生育服务证》原件及复印件 2张. 2张. 、末次月经时间、是否正常生产、手术日期 2张(夫妻双方). 110 开头的,如不是需提供户口簿原件及复印件 2张. ,药费必须有处方,超过 200 元检查及治疗费需提供明细;请按时间顺序整理好. (表一)两张,需填写基础信息,以及配偶单位在男方处盖章,申领人开户姓名、申领人开户帐号、申领人开户银行名称、行号不需填写;如果男方享受晚育奖励假,身份证必须是 110 开头的,否则要提供户口簿原件及复印件 2张. 、身份证复印件 2张. 10. 另外,在检查及住院时需出具医疗手册.