北京市申领生育津贴人员信息登记表申领生育津贴次序号: 组织机构代码单位名称(章): 申领人公民身份号码姓名性别配偶证件类别()公民身份证()港澳台证()护照配偶证件号码配偶姓名胡荣换配偶出生日期生育/引、流产日期终止妊娠前的怀孕周数本次生育胎儿数 1生育类别()正常产()难产()引、流产产假终止原因()正常到期()退休()死亡()其他是否为晚育()是()否产假终止日期装订线申领晚育津贴人公民身份号码申领晚育津贴人员姓名申领人开户姓名申领人开户账号申领人开户银行名称行号女方签字:男方签字: 女方所在单位(盖章)年月日男方所在单位(盖章)年月日申请单位联系电话申请单位邮编申请单位地址单位负责人:填报人:填报日期:年月日填表说明: ()中划√进行选择; 、胎吸、剖宫生育的,在生育类别中选难产; ,应夫妻双方签字确认,并加盖所在单位的公章。如果一方无单位,应在所在单位(盖章)处注明本人无单位; ,应填写具体日期。 24周岁为晚育、 (代)办机构填写。 。
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