门诊病历书写范例.doc

门诊病历书写范例: 咽异物 xx年 xx月 xx日食鱼后咽部异物感 3 小时患者 3 小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感,咳之不能排出异物。异物感持续存在,吞咽时刺痛感加剧。 PE :双扁桃体无红肿,左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血,舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp: 咽异物 R :取出异物签名: xxx 签名: xxx 急性会厌炎 XX年 XX月 XX日 XX时 XX分咽痛 5 小时患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。 2 小时前患者感到咽痛加剧, 1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感, 同时感到乏力,畏寒。没有发热,没有呼吸困难。 PE:T 38 0CP 100 次/分R 34次/分 130/80mmHg 呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限,口臭明显,口腔较多分泌物畜流。扁桃体 I 度大,表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶,无喉鸣。会厌充血,高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。诊断:急性会厌炎 R:1. 留观,密切观察呼吸及生命体征 2. 向上级医师汇报 3. 静脉点滴抗生素及激素 4. 床旁备气管切开包 5. 病情平稳后行血常规检查签名: xxx 急性咽炎 咽痛伴吞咽痛 X 天。发病来无发热、头痛,无张口困难。即往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史 :一般情况可。体温不高。耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,咽后壁淋巴滤泡红肿,双扁桃体 1 度肿大,表面无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰。喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:右颌下可及一 肿大淋巴结, 质韧,边界清、活动有触痛。 Imp :急性咽炎 R:1 、含片:草珊瑚含片 20# / 1# Tid 2 、抗生素:泰力特 X 6#/ Qd 3 、中药清热解毒:双黄连 10支X2盒/1支 Tid 签名: xxx 慢性咽炎 咽部异物感 6 月。发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利。既往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史,无肿瘤家族史。 :一般情况好。耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴滤泡明显增生,咽侧索肥厚。双扁桃体1 度肿大,表面无干酪性分泌物,舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:未及肿大淋巴结。 Imp :慢性咽炎 R:1 、含片:草珊瑚含片 20# / 1# Tid 2 、中药:冬凌草片 100# / 4# Tid 签名: xxx 急性扁桃体炎发热、咽痛伴吞咽痛 3 天。患者发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”