责任医生家庭签约式服务协议书.docx

责任医生与城乡居民签约服务协议书
甲方：九宫庙街道百花社区卫生服务站 责任医生:
乙方： 社区 楼一栋一号，居民户主
指导单位： 九宫庙街道百花社区卫生服务站
指导单位成员： 联系电话：
为了提高城乡居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分 发挥责任医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲 方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位 三者协商，签订本协议。
一、甲方职责
甲方为乙方提供以下服务：
1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共 卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果， 制订个性化的健康规划。
2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健康教育材料发放 到签约居民，每年不少于1份；及时将健康活动信息和季节性、突发性公共 卫生事件信息告知签约居民，每年不少于 1次。
3、免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健 康状况和需求，协助乡镇卫生院做好城乡 65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕 产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者的筛查、随访工作。
咨询结果和服务信息及时录入城乡居民健康管理信息系统或上报给指导单 位。各类人员的体检及管理按照 《国家基本公共卫生服务规范》 的要求进行。
4、提供电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。
5、通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查 和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。
以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增 加、细化服务项目。
二、乙方职责
1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、 变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、 资料的真实性、合法性。
2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。
3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行 甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。
三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排 等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。