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妊娠合并外科急腹症的处理原则
妊娠妇女同一般妇女一样可以合并各种急腹症,有文献
%。而且,由于子宫随孕期的增大,使体内解剖位置发生改变,同时,由于身体内分泌的变化,孕激素水平的增加,使得某些急腹症缺乏典型的症状和体征,从而延误诊断和治疗,危及母婴生命。如何识别和正确恰当地处理,将直接影响母婴的安危。
常见的急腹症包括:外科急腹症,如阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、肠梗阻等;妇科急腹症,如卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、子宫肌瘤红色变性、浆膜下肌瘤蒂扭转。有关这些疾病的处理原则如
下。
深圳南山医院 吴星光·
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1 　急性阑尾炎
是最常见的妊娠急腹症。国外文献报道, % ～ 2 %; % ～ %。妊娠期阑尾炎与非妊娠期阑尾炎比较,有如下特点:
①妊娠期由于阑尾的位置随子宫的增大逐渐被推向外上
方,从而使症状不典型,仅50 %～60 %患者有典型的转移性腹
痛,局部压痛点上移或后移,或压痛不明显;
②妊娠晚期阑尾可达宫底部水平,因此,腹肌紧张者较少,易造成诊断的困难;
③妊娠期盆腔充血,阑尾充血,炎症发展快,易发生阑尾坏死
和穿孔,由于大网膜被增大的子宫推移向上,一旦穿孔,炎症
不易局限,造成弥漫性腹膜炎;
④炎症若刺激子宫浆膜时,可引起子宫收缩,诱发流产和早产,严重时可导致胎儿缺氧甚至死亡。
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急性阑尾炎的处理应根据病情的轻重而决定,起病缓慢且病情较轻的可保守治疗,但在治疗过程中需密切观察病情的变化。病情重、起病急、疑有穿孔可能者,应采用手术治疗。
急性化脓性和坏疽性阑尾炎术毕应放置腹腔引流,手术后3
～4d 内予以抗生素及保胎治疗。在进行阑尾手术时,若无产科指征,一般不应行剖宫产术,除非妊娠已接近预产期。术中阑尾暴露困难时,可慎重考虑先行剖宫产术,再行阑尾切除术。妊娠合并阑尾炎的预后与诊断及时与否,与妊娠期有关。妊娠晚期子宫增大,延误诊断的机率增大,病情危因增多,使母婴危险性增加。
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2 　妊娠合并胰腺炎
妊娠合并胰腺炎并非罕见, %～ %。常发生在妊娠中期,其病情较非孕期为重,临床上以单纯型多见,少数为出血坏死型,母婴病死率较高。妊娠期众多的因素可导致胰腺炎的发生,子宫增大压迫胰管致胰管内压增高,同时,因妊娠期内分泌的影响,致胰液分泌增多,也可使胰管内压增高,胰组织易发生出血、水肿,而导致胰腺炎。
主要表现为:突发性上腹部持续性疼痛,阵发性加剧,多向左腰背部放射,伴恶心、呕吐、发热,左上腹压痛明显,但无明显的腹肌紧张及反跳痛,血尿淀粉酶增高。

治疗原则同非妊娠期相似,轻型患者可保守治疗,如:禁食、胃肠减压、补充液体和热量,维持电解质平衡;重型患者需手术治疗,可行胆道和胰床引流、病灶清除或切除术。
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3 　妊娠合并胆囊炎
妊娠合并胆囊炎也是较常见的一种急腹症,由于妊娠期雌激素大量分泌,使胆囊壁肌层肥厚,孕激素则使胆囊平滑肌松弛,胆囊收缩力下降,胆囊排空障碍,容积增大,进餐后最大排空率下降,使胆汁淤积,易发生胆囊炎。同时妊娠期子宫增大对胆囊的压迫也易发生胆囊炎。胆囊炎的主要临床表现为突发性右上腹痛,放射至肩背部,可伴恶心、呕吐,右上腹明显压痛,甚至可有肌紧张和反跳痛,部分患者可触及肿大的胆囊。
治疗原则为:症状轻、无结石、胆囊功能完好的可保守治疗,予以解痉镇痛和抗炎治疗;如伴有结石的,或保守治疗后症状不能缓解的,宜选择手术治疗。手术方案在妊娠早、中期,也可行腹腔镜手术切除胆囊,术中尽量减少对子宫的刺激。术中、术后加强对胎儿的监护。文献报道,腹腔镜下行胆囊切除并不增加流产和早产率。术后应予以保胎治疗。
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4 　妊娠合并肠梗阻
妊娠合并肠梗阻的病因有多种,有机械性、动力性、血运
性等因素造成肠梗阻,极少数由于子宫的增大,发生肠扭转,压迫血管引起肠系膜血管栓塞。
主要表现为腹痛、腹胀、呕吐、无排气、无排便,病情严重时可发生肠坏死穿孔,电解质紊乱和休克,如不及时发现和治疗,对母婴危害较大。妊娠早期,如出现肠梗阻,症状较典型,较易鉴别。但在妊娠晚期,随着子宫不断的增大,可掩盖症状和体征,同时易与胎盘早剥和宫缩引起的腹痛相混淆,以致可能延误诊断和治疗。
单纯性的肠梗阻可以保守治疗,禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱,如肠梗阻症状和体征未能缓解,甚至出现绞窄性肠梗阻时,则应及时手术治疗。