输血病历书写规范几点要求.docx

Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
输血病历书写规范几点要求
输血病历书写规范几点要求
各科室：
为进一步规范输血病历病程记录，参考《病历书写基本规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平。
入院记录既往史中如既往有输血史，应说明。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。 病案首页有输血应记录血型。
输血记录包含内容： 输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）。
必须有输血后检查分析（输血疗效分析）
术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等。
术中用血者，不需要另写输血记录，而是在手术记录、术后首次病程记录、 麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。
必须有输血治疗同意书
书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+-代替阳性、阴性）。输血前检查结果未回可填“已送检，结果未回报”。
输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。
签名时间应精确的分钟，由患方填写。
临床输血申请单
书写工整、规范。
必须填写血型（急查应注明急）
必须有主治以上医师审核签字（这是输血规范所要求的）
输血前检查
输血前检查的意义。
输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。
病员拒做输血前检查应在输血治疗同意书签字拒查并保存于病历。
输血记录单
书写工整规范，有配血者及审核者签字。
必须有取血人签名。
输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对，输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名。
血袋条码粘贴于记录单上（现多是血库直接打印在输血记录单上）。
输血不良反应反馈单
书写工整、规范：输血开始时间、输血结束时间、输血操作者签名，临床诊断、医师签名。
有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型。
输血史、孕产史认真填写。
输血病历检查重点、质控要点
病案首页、病程记录中血型、既往史输血的描述、输血适应症、输血前评估和输血后评估；输血知情同意书、医生输血申请、申请审核制度与用血分级管理制度执行；病历24小时内完成；输血过程的观察，及早识别可能存在的输血不良反应症状，严格控制输血严重危害，血液输注的时效性，大量用血报批以及紧急用血后上报审批等。
病案首页中规定： 完整、正确、规范填写首页中ABO血型、Rh(D)血型、血液制品种类、用量等信息。
病程记录：
入院记录既往史中有关于输血史的描述。应说明输血次数、血型、最后 一次输血时间