运用PDCA预防肿瘤住院患者自杀
××县人民医院肿瘤科
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背景
2018年10月6日晨，我院肿瘤科一老年男性患者，因肿瘤住院期间，趁家属照料间隙坠楼死亡
为避免类似事件再次发生，我科运用PDCA循环理念，查找此次跳楼事件中存在的缺陷并予以解决。
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一、计划拟定（P）
成立小组，肿瘤科全体医护人员
确认问题
A （什么）肿瘤患者跳楼
B （何处）医院病房
C （何时）住院期间
D （程度）死亡
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二、原因分析（P）
找出原因
一、是否按级别巡视病房----是
二、是否进行自杀风险评估---否
三、有无陪护人员----是（住院期间反复向患者家属交代留陪人，预防跌倒、走失等）
四、是否进行患者身心压力评估----否
五、环境安全因素
………….
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二、原因分析（P）
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二、确认根本原因（P）
4. 无自杀风险评估
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二、对策拟定（P）
、走失、自伤评估单，及时对患者进行评估，同时对家属进行沟通，提高防范意识。
，及时维护门窗限位器及加固门窗。
，及时为住院肿瘤患者提供心理咨询。
，提高自杀风险较高病人的识别防范。
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三、对策实施（D）
，同时积极改善患者其他痛苦。
、防范 。
，加强病房门窗维护。
，提高自杀风险较高病人的识别防范。
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四、效果确认（C）
。
。
。
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五、标准化（A）
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