卫生许可证申请书.doc
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卫生许可证申请书
中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书
申请单位
申请日期
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
申请单位
经济性质
单位负责人
法人及法人代表
单位地址
电话
职工人数
79
应体检人数
固定资产（万元）
使用面积
竣工验收认可书证
原卫生许可证号
申请许可项目：
申报材料及保密要求：
编号 材料名称 页数
□1.
卫生许可证申请书
□2.
工商营业执照副本及法定代表人或者负责人身份证复印件
□3.
事业单位法人证书及法定代表人或者负责人身份证复印件
□4.
经营场所产权证复印件
□5.
经营场所租赁合同复印件
□6.
公共场所卫生管理制度
□7.
公共场所地址方位示意图、平面图、卫生设施平面布局图
□8.
公共场所卫生检测报告复印件
□9.
授权委托书
卫生设施：
消毒间 间 ㎡，储藏间 间 ㎡；
消毒柜 台，保洁柜（杯具、布草保洁） 个 ，更衣柜 个，
消毒桶 个。
其他：
主 管 部 门 意 见
（公章）
年 月 日
收 到 申 请 书 日 期
年 月 日
卫生监督人员
经 办
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