妇产科(26)妇科病史及检查.doc

妇产科(26) 妇科病史及检查第二十六章妇科病史及检查病史和体格检查是诊断疾病的主要依据。妇科病史有不同于其他各科的某些特点, 盆腔检查更是妇科所特有的检查方法, 放在写作妇科病历时,首先应熟悉有关妇科病史的采集方法,并通过不断实践, 逐步掌握盆腔检查技术。本章除介绍妇科病史的采集和盆腔检查方法外,还重点列举妇科临床常见症状及其鉴别要点。第一节妇科病史(一) 病史采集方法疾病的正确诊断往往取决于患者提供的病史是否完整、准确。困此, 医务人员不仅要熟悉有关疾病的基本知识, 还应掌握采集病史的基本方法。采集病史时, 应态度和蔼、语言亲切。耐心细致地询问病情, 必要时加以启发, 但应避免暗示和主观臆测。对危急患者在初步了解病情后, 应即行抢救, 以免贻误治疗。外院转诊者, 应索阕病情介绍作为重要参考资料。对不能亲自口述的危重患者, 可询问最了解其病情的家属或亲友。偶有患者因难言之隐, 故意否认与性生活有关的关键情节。此时既不可盲目信任其陈述, 也不宜反复追问, 、血 HcG 测定结果为阳性后, 再单独作补充询问,当不难了解真象。 I二1 病史内窖 1. 一般项目包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者。若非患者陈述, 应注明陈述者与患者的关系。 2 .主诉应简单明确地列举主要症状和病程。要求通过主诉初步估计疾病的大致范围。妇科临床常见症状有外阴瘙痒、阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块以及不孕等。若患者有停经、阴道出血及腹痛三种主要症状, 则还应按其发生时间的顺序将主诉书写为: 停经 x× 日后, 阴道出血×日, 腹痛×日。若患者无任何自觉不适。仅系妇科普查时发现早期子宫颈癌, 主诉应据实写为: 普查发现“子宫颈癌”× 日。 3 .现病史为病史的主要组成部分,应详加记述。现病史包括从最早发病起至此次住院时疾病的发生、发展和治疗的全过程。一般应以主诉症状为核心, 按时间先后依次描述。首先问明有无发病诱因, 发病的具体时间和起病缓急, 主要症状的部位、性质、持续时间及严重程度; 然后了解病情的发展与演变, 是持续性抑或间歇性, 是进行性加剧抑或逐渐缓解, 发病后的诊断及治疗经过、治疗效果及副反应等。除主要症状外,还要详细询问有无伴随症状及其出现的时间、特点和演变过程, 特别是与主要症状之间的相互关系。此外, 对患者的一般情况,如食欲、大小一 264 —便、体重变化以及有无寒战、发热等, 均应问明并予记录。对有鉴别意义的有关症状,即使为阴性也应写人现病史中。 4. 月经史初潮年龄, 月经周期及经期持续时间。如 14 岁韧潮, 每 28— 30 日来月经, 每次持续 5日. 可简写为 14磊-!面; 每次经量多少( 可问每日更换卫生巾次数) ,有无血块,经前有无不适( 如乳房胀痛、水肿、精神抑郁或易激动等) ,有无痛经及疼痛部位、性质、程度以及痛经起始和消失时间。常规询问束次月经日期(呻) 及其经量和持续时间, 若其流血情况不同于以往正常月经时, 还应问明再前次月经日期(PMP) 。绝经后患者应询问绝经年龄。绝经后有无阴道出血、白带增多或其他不适。 5. 婚育史婚次及每次结婚年龄, 是否近亲结婚( 直系血亲及三代旁系血亲) ,、性病史以及双方同居情况等。足月产、早产及流产次数以及现存子女数。如足月产 ,流产 1 次,现存子女 2 人,可简写为 3-0 . 1_2 .或仅用孕。产 3(G4b) 表示。分娩方式,有无难产史,新生儿出生情况,产后有无大量出血或感染史。自然流产或人工流产情况。末次分娩或流产日期。采用何种计划生育措施及其效果。 6 .,特别是妇科疾病、肺结核、肠结核、结核性腹膜炎、肝炎、心血管疾病以及腹部手术史等。为防止遗漏, 可按全身各系统依次询问。此外。。 7 .个人史生恬和居住情况,出生地和曾居留地区。有无烟、酒等嗜好。 8 .家族史父母、兄弟、蚌妹及子女健康状况。家族成员中有无遗传性疾病( 如血友病、白化病等 j、可能与遗传有关的疾病( 如糖尿病、高血压、癌肿等) 以及传染病( 如结核等)。第二节体格检查体格检查应在采集病史后进行。检查范围包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。除急诊外, 应按下列先后顺序进行。盆腔检查为妇科所特有,又称妇科检查。【--) 全身检查应常规测量体温、脉搏、呼吸、。其他全身检查项目包括患者神志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、皮肤、淋巴结( 特别是左锁骨上和腹股沟淋巴结)、头部器官、颈、乳房( 注意其发育以及有无包块或分泌物) 、心、肺、脊柱及四肢。(=} 腹部