乳糜胸标准及治疗.docx

WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】
乳糜胸标准及治疗
患者食道中下段鳞癌术后第二天行"能全力''肠内营养后出现胸腔闭式引流液为牛奶样,,肠外营养!
请问应禁食多久,如何判断可以拔胸管????
本人工作后第一次在临床上碰到,
请各位指点!!!!
患者应考虑胸导管瘘的可能。
出现乳糜胸，如：
1。术后早期>1200ml/d,或术后一周内累计>3500ml者：
2。凶险型者；
3。年龄大，营养差，即使胸引流量<500ml/d，能耐受手术者；
4。乳糜胸患者出现严重脱水。电解质紊乱，有心累气促血压下降尿量明显减少，能耐受手术者。
则应手术治疗。
但目前患者引流量为200ml/d，可考虑保守治疗：
1。持续胸腔闭式引流；
2。营养支持和纠正水电解质紊乱，禁食，完全胃肠外营养；
3。胸膜粘连治疗。
最好无乳糜液时拔胸管，至于禁食多久国内有不同看法。
,如超过1000ml,则主张早期手术治疗,于8-,死亡率50% 可禁食,
每日200ml的乳米不要紧,是过早用能全力之故,胸导官主干未损伤,,需进胸行胸导管结扎.
术后第二天，“能全力”肠内营养后出现牛奶样引流液200毫升。乳糜胸诊断明确。不知道不肠内营养胸液每天有多少？每日800毫升以下，并且有逐渐减少的趋势，多可保守治疗成功。主要是充分的负压引流，保证肺充分扩张，及早形成粘连，闭合胸导管的漏口。也可胸内注射粘连剂，如滑石粉，四环素粉等。在禁食后胸管没有引流液一周左右，拍胸片看肺扩张程度及有无液体包裹，如果正常可试着清流——流质饮食。进食3天后可拔除胸管。在食管癌手术中，如果肿瘤过大，和对侧胸膜浸润，或病变在弓后或弓下，要术中结扎胸导管，在膈肌上3-4厘米处，将降主动脉牵向左侧，紧贴主动脉侧缘用尖头钳分离至椎前筋膜，扩大分离口（有时可看到胸导管）。然后用较弯的钳弧度向下，紧贴椎前筋膜分离，再把弯钳反转，胸导管就在大束分离出的组织中，结扎。注意不要损伤奇静脉。
禁食两周左右。
胸腔闭式引流24小时少于100毫升，摄胸正位片，关闭引流管两天后再摄片，两片对比，如积液量无变化，则可以拔管。
胸腔闭式引流24小时少于20毫升，摄胸正位片，肺已复张 可考虑拔管
行胸导管结扎术前2小时可以由鼻饲内注入约200ml的牛奶,这样术中很容易找到破损的地方.
我们结扎胸导管的做法同Letmein的基本一致，但是我认为奇静脉可以一块结扎
将降主动脉牵向左侧，紧贴主动脉侧缘用尖头钳分离至椎前筋膜，扩大分离口（有时可看到胸导管）。然后用较弯的钳弧度向下，紧贴椎前筋膜分离，再把弯钳反转，胸导管就在大束分离出的组织中，结扎。
量少可以用乳酸红霉素灌洗胸腔
本人遇到一例，日引流约700～900ml。持续内科保守治疗20天，后患者虚弱明显，引流较少，于是给以少量的流食、半流食，第28天突然无胸液引出，胸片、B超没有发现积液或包裹，患者没