手术病历书写规范.docx

手术病历书写规范要求
住院病历内容包括：
住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻 醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同 意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温 单、医学影像检查资料、病理资料等。
有创诊疗操作记录：
是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操
作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后 即 刻书写。
内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患 者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意 事项及是否向患者说明，操作医师签名。
会诊记录（含会诊意见）：
是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构
协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 会诊
记录应另页书写。
内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录 。申请会诊记 录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目 的，申请会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后
10分钟内到场，并在会诊结束后 即刻完成会诊记录
会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科另U或 者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医 师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
术前小结
是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总 结。
内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术 名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前 查看患者相关情况等。
术前讨论记录
是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医 师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对 措施所作的讨论。
讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、 可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术 职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者 的签名等。
麻醉术前访视记录
是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行 风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中 记录。
内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般 情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方 式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术 前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
麻醉记录
是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措 施的记录。麻醉记录应当 另页书写。
内容包括：患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、 术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱 导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及 剂虽、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻 醉医师签名等。
手术记录
是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中
发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 24小时内完成'
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录 应当另页书写。
内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床 位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中 诊断、手术名称、手术者及助手姓名、 麻醉方法、手术经过、 术中出现的情况及处理等。
手术安全核查记录
是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实 施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份